主诉

车祸伤后昏迷13天

现病史

13天前患者因车祸受伤后昏迷不醒，呼之不应，于当地医院就诊，诊断为：重型颅脑损伤、呼吸骤停、双肺坠积性肺炎，中度贫血，予以颅内压探头植入术及营养神经等治疗后患者病情进一步恶化，意识障碍进一步加深于今日转入我院NICU进一步治疗。

既往史

既往无特殊

查体

T：36.2℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:36.2℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:110/70mmhg。生命体征平稳，神志昏迷，呼之不应，肌力0级，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

头部、胸部CT:伪影干扰重，观察受限，双侧大脑半球密度降低，左侧半球明显，双侧额顶叶脑沟回消失，双侧大脑半球散在片状低密度影，上述改变，考虑多发挫裂伤，不除外合并弥漫轴索损伤。左侧颞叶可见少许高密度条片影，提示出血；蛛血；中线稍右偏，左侧脑室变窄；枕骨骨折。后上纵隔、气管后方见稍高密度片团影，最大截面约5.8×3.2cm，向上至食管起始段后方，与食管分界不清，多系血肿，双侧胸腔少量积液，左侧明显，双肺部分不张、左肺部分实变，多系挫伤；双肺散在条索、结节影，多系炎症。全脑血管造影未见明显异常。

初步诊断

1.重型颅脑损伤2.弥漫性轴索受伤3.脑梗塞4.肺部感染

鉴别诊断

硬膜外血肿：硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅ct示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。

诊治经过

患者症状较重，转入NICU继续治疗，给予呼吸道、内环境稳定、脱水降颅压、营养神经、抑酸等对症支持治疗。

诊断结果

1.重型颅脑损伤2.弥漫性轴索受伤3.脑梗塞4.肺部感染

目前患者进行康复锻炼、继续维持水电解质平衡等对症支持治疗，由于患者重型颅脑损伤，病情极其危重，在治疗的同时应及时复查头颅CT，注意颅内梗塞灶变化以及是否有迟发出血等情况。