主诉

男性70岁，已婚，汉族，农民。
腹胀3月，确诊胃癌2月。

现病史

患者缘于2016-07无明显诱因出现进食后腹胀,休息后稍緩解,伴消瘦,无腹痛,无烧心、反酸,无大便性状改变,未予处理。进食后腹胀症状进行性加重,逐渐出现进食过程间断,需中途休息后才能継续进食，后诊于当地部队医院行胃镜检查示:贲门癌(进展期),病理回报:(贲门、胃体上部小弯)低分化腺癌。2016-09中旬,患者出现进食后恶心呕吐症状,呕吐物为胃内容物,无呕血,便血等不适,未予处理,后上述症状逐新加重。今日为进一步诊治***。

既往史

既往“高血压”病史10余年,最高血压160/100mmHg,间断服用降压药物(具体不详),近半年未服用降压药物,未监测血压；否认“冠心病、糖尿病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.1℃，P：100次/分，R：23次/分，BP：130/60mmHg
神志清晰,应答准确,恶液质，左侧腹股沟可触及一直径约1cm淋巴结,质软,活动度可,局部无压痛,周围界限清,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音低,右肺中叶可闻及散在哮鸣音,未闻及干湿性啰音,心律100次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,中下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音可疑阳性,肠吗音减弱,双下肢水肿。

辅助检查

血常规:WBC18.48x109/L,N91.8%,RBC4.44×1012/L,Hb130g/L,PLT305x109/L, NEU#17.0x109/L；尿常规未见异常；急诊1+2:K3.5mmol/L、Ca2.56mmol/L,余正常;传 染四项未见异常;肿瘤五项:AFP922.30ng/ml、CEA34.17ng/ml、CA125524.17U/ml、CA199 37.20U/ml,CA153正常;DD:2.43mg/l;大生化:AST54U/L、TP52.9g/L、ALB32.4g/L、PA65mg/L、CHE3817U/L、CREA125umol/L、UA448umol/L、BUN18.30mmol/L、B2-MG8.4mg/L、 TG2.32mmol/L、CK505U/L、CK-MB58.9U/L、LDH456U/L,余基本正常。心 电图:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞,ST改变。胸部+上部CT:1.慢性支气管炎伴双肺小叶中心及间隔旁型气肿;2.主动脉硬化改变;3双侧胸腔积液:4腹腔大量积液；5.肝多发囊肿；6.肝内异常稍低密度影,建议增强,除外转移；7.符合胃癌表现；8左肾上腺异常密度影,建议进一步检查；8双肾囊性病变(BosniakI型及II型)。

初步诊断

1.胃低分化腺癌2.高血压病2级（中危）3.前列腺增生钙化4.肝脏多发囊肿5.双肾囊肿

鉴别诊断

根据:①症状:进食后腹胀②胃镜:贲门癌(进展期)③胃镜病理:(贲门、胃体上部小弯)低分化腺癌。诊断明确。

诊断结果

1.胃低分化腺癌2.腹腔积液3双侧胸腔积滚4.低蛋白血症5电解质紊乱高钙血症6高血压病2级(中危)7前列腺增生钙化8肝脏多发囊肿9.双肾囊肿10.慢性支气管炎

【诊疗经过】 根据入院后辅助检查,补充诊断为①慢性支气管炎②腹腔积液③双侧胸腔积液④低蛋白血症⑤电解质紊乱高钙血症,入院后给予提高免疫力、中药辅助抗肿瘤、纠正电解质紊乱、营养等对症支持治疗,家属拒絶进一歩治疗,请示上级医师,出院。
【病例分析】 胃癌目前主要的治疗手段主要有手术，放疗，化疗，抗血管生成治疗，免疫治疗，her2情况酌情应用赫赛汀，以及中医中药等。