主诉

女性,35岁
左肩部外伤后疼痛、活动受限1小时

现病史

患者于1小时前不慎自己摔伤，致左侧肩部外伤，患者当时即感左侧肩部疼痛难忍，不能活动，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，在当地未行特殊处理，急来我院就诊，门诊查右侧肩部DR示：左侧锁骨骨折。故以“左侧锁骨骨折”收住入院。

既往史

既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg
。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯及后凸畸形，诸椎体无压痛及叩击痛，四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：左肩部轻度肿胀，触压痛明显，可触及明显骨折断端，骨质摩擦感明显，肩关节活动受限，肘关节及腕关节活动正常，远端感觉及血运正常，余肢体查体未见异常。

辅助检查

左侧肩部x线片示：左侧锁骨骨折。

初步诊断

左侧锁骨骨折。

鉴别诊断

[肱骨外科颈骨折：患者多有肩部外伤史，外伤后肩关节活动受限，影像学及肱骨外科颈骨质不连续，结合患者主诉、查体及辅助检查，可明确诊断。 肩关节脱位：患者多有肩部外伤史，查体肩关节空虚感，影像学见肩关节自关节孟内脱出，根据患者外伤史、查体结合辅助检查，可做明确鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室臂丛神经阻滞麻醉下行左侧锁骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予活血抗凝及促进骨折愈合药物治疗。

诊断结果

左侧锁骨骨折。

患者系外伤致左侧锁骨骨折，伤后骨折断端错位明显，不手术治疗存在畸形愈合的风险，需给予手术治疗，切开复位内固定术，预后效果好。