主诉

男性，68岁，农民
咽困难2小时入院

现病史

患者入院前2小时,无明显诱因出现吞咽困难，无剧烈头痛,无头晕，胸痛,无识不清，无二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院，查头ct：右侧基底节区软化灶、脑萎缩。遂以“脑血栓形成”患者自发病以来精神差饮食及睡眠差,大二便正常,

既往史

既往高血压病史12年，平时口服降压药物，2型糖尿病病史12年,，脑梗死后遗症病史12年,遗留右侧肢体偏瘫，。无肝炎、结核及其他传染病病外伤,手未及输血否认药物及其他过敏史,

查体

体温36.7℃呼吸：18次/分心律85次/分，血压：140/80mmhg周身末触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙湿性啰音及不大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾触及,球,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无即痛指凹性水肿 专科查体;神志清楚,查体合作。五官端正,双侧孔等大等圆，口角无偏斜，伸舌居中,吞咽困难,右侧上体肌力0级，左下肢肌力ll级，左上肢体肌力张力正常,双侧生理反射正常存在，移动性浊音阴性。

辅助检查

头颅CT示:右基底节区软化灶、脑萎缩。

初步诊断

1，脑血栓形成2，高血压病3级3，2型糖尿病5脑梗死

鉴别诊断

脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别

诊断结果

1，脑血栓形成2，高血压病3级3，2型糖尿病5脑梗死

【诊疗经过】 低盐低脂糖尿病饮食。入院后低盐低脂饮食同时静点：脑蛋白水解物60mg，一天一次，依达拉奉：30mg一天一次，丹参多酚酸:60mg一天一次。口服：阿司匹林：50mg一天一次积极控制血糖。
【病例分析】 患者基础疾病较多，入院后积极治疗原发病同时，积极控制继发病，嘱患者及家属，健康肢体多活动，防止下肢静脉血栓形成