主诉

女性，67岁，农民。
因头晕1月余于入院。

现病史

患者于1月的无明轻诱因出现头晕，伴有左侧肢体麻木，无视物旋转，无头痛，无肢体乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无昏迷，大小便失禁。于当地医院对症处理后头晕症状未见明显好转，今为进一步诊疗遂收入院，自起病以来，患者无大小便失禁。

既往史

既往有高血压多年，一直予卡托普利控制血压：颈间盘突出症、脂脑肝、肝囊肿、慢性胃炎、右乳默癌根治术后及放化厅后病史7年。

查体

T：36.2℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：147/96mmHg
神志清，精神稍疲倦，OCS15°（g4v5M6)，无异嗅，舌前2/3味觉正常：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，右壁可见一长约15cm陈旧性手术疤痕，双肺呼吸音清晰，未闻及干混啰音：心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音：全腹软，无压痛，肝助下未触及：四肢肌力5级，肌张力正常，四肢深感觉检造未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

总胆古醇：6.10mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：2.06mmo1/L。全脑血管造影术：术中见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。

初步诊断

1.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤；2.血脂代谢异常。

鉴别诊断

1.小脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。2.小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。

诊断结果

1.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤；2.血脂代谢异常。

【诊疗经过】 双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤；血脂代谢异常。患者入院后给予复方曲肽注射液等药物对症处理，入完善头颅MRA示，“左侧大脑中动脉动脉瘤”。总胆古醇：6.10mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：2.06mmo1/L，后在局麻下行全脑血管造影术，术中见双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤形状不规则，经与患者家属讲明情况后，择期在插管全麻下行支架辅助弹簧圈左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞术，术后醒麻醉，安返病房。患者出院时，神志清楚，对答切题，无诉不适，四肢肌张力正常，肌力5级。
【病例分析/讨论】 讨论：1.颅内动脉瘤的非手术治疗其主要目的在于防止再出血和脑动脉痉挛等。主要适用于下述情况：①患者病情不适合手术；②诊断不明确需进一步检查；③患者拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。非手术治疗主要包括：绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、控制血压等。用经颅TCD检测颅内动脉压,维持正常的脑灌注压,积极预防和治疗脑动脉痉挛。2.颅内动脉瘤的手术治疗（1）目前颅内动脉瘤的手术治疗主要采用显微外科技术,手术方法主要有：动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤射毛术、动脉瘤包裹加固术、激光凝固术等,但动脉瘤颈夹闭术是仍是首选方法。①动脉瘤颈夹闭或结扎：手术目的在于阻断动脉瘤的血液**，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。②动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。③动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。（2）颅内动脉瘤的血管内介入治疗，目前临床运用的血管内栓塞技术主要有：球囊技术、弹簧圈技术、球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术。血管内介入治疗手术的目的：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。