主诉

女性，38岁，职工
主因：咳嗽、咳痰15天入院。

现病史

缘于入院前15天,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色痰,不易咳出,无发热,无恶心、呕吐,无抽搐,无意识不清及大小便失禁等,在家给予口服药物治疗(名量不详),症状无明显好转,为进一步诊治而来我院。门诊查胸片示:右上肺高密度影,建议CT检查。遂以“肺部感染”收入院。查胸cT示:考虑右肺上叶炎性包块?左肺下叶结节影;右侧少量胸腔积液。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常,体重无变化。

既往史

否认高血压病史,否认糖尿病病史,否认冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手木及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.7℃，P：102次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻湿性啰音。心界无扩大,心律102次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触及无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引|出。

辅助检查

胸CT示:考虑右肺上叶炎性包块?左肺下叶结节影;右侧少量胸腔积液。

初步诊断

1，肺部感染2，胸腔积液

鉴别诊断

急性肺脓肿，早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。

诊断结果

1，肺部感染2，胸腔积液

【诊疗经过】 1.护理:内科一级护理。2.饮食:低脂饮食。3治疗方案:给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染、盐酸溴已新化痰等药物对症支持治疗。
【病例分析/讨论】 患者经住院治疗后一周复查ct，胸腔情况明显好转，继续给予抗生素治疗，总共住院天数12天，患者恢复良好，要求出院