主诉

男59岁农民
倦怠乏力2年余，加重伴咳嗽、咳痰2天

现病史

该患者于2年前因出现周身乏力，于西安医学院附属医院诊为“慢性肾功能不全”，于门诊口服药物治疗（具体不详），后病情逐渐加重，患者半年前来我院血液透析治疗，近2日倦怠乏力症状加重，并出现咳嗽、咳痰症状，为求系统治疗，遂以“慢性肾功能不全”之诊断收入我病区。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，怯寒神疲，胸闷气短，咳嗽、咳痰，纳可，尿色淡黄，尿量少，夜眠欠佳，大便干结。

既往史

肾功能不全2年余；冠心病病史3年余，心功能不全心衰Ⅱ°2年余；高血压病史2年余

查体

T：36.2℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律70次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律70次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出

初步诊断

神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律70次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出

鉴别诊断

神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律70次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出

诊断结果

神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律70次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出

神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律70次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出