主诉

【病例分析】 思维提示：患者为老年女性，2年来反复出现胸闷心慌症状，按常见病优先考虑的原则应将冠心病放在首位。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛则指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在一月内无明显变化的患者。因此，问诊目的主要围绕心绞痛的诱因和缓解因素、发病时因心肌缺血相应的临床表现、伴随症状、持续时间、相关危险因素、是否曾接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合冠心病稳定型心绞痛表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有劳累、情绪激动、饱食或受寒等诱因？ 稳定型心绞痛患者的发作常与劳力或情绪激动有关，且多发生在劳力当时而不是之后，如快速走路、爬坡、农忙时诱发，休息即可缓解。 2．发作性胸痛的部位、性质、持续时间、伴随症状？ 稳定型心绞痛患者多半具有典型的胸痛部位，主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。性质常为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。持续时间数分钟，可呈阵发性发作，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。患者常常不自觉停止原来的活动直至症状缓解。 3．入院前是否接受了相应检查及治疗？缓解方式是什么？效果如何？ 稳定型心绞痛患者大多停下休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。 4．既往有何种疾病，是否有冠心病相关的危险因素？ 尚需了解冠心病相关的危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 5．重要鉴别诊断涉及相关问诊要点？ 稳定型心绞痛尚需与其他相关疾病相鉴别，如食管病变、胆道疾病、消化性溃疡、胸壁疾病、肺部疾病、神经官能症等。 （二）问诊结果及思维提示 患者2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 思维提示：通过问诊可明确，患者为老年绝经后妇女，既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点；应在体格检查时重点注意心律、血压，心尖部是否有新发收缩期杂音等，亦需注意是否有颈动脉杂音或周围血管病变等动脉粥样硬化表现；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。
【讨论】 1．关于稳定型心绞痛 稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 2．血管重建治疗的选择 稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。

现病史

【病例分析】 思维提示：患者为老年女性，2年来反复出现胸闷心慌症状，按常见病优先考虑的原则应将冠心病放在首位。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛则指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在一月内无明显变化的患者。因此，问诊目的主要围绕心绞痛的诱因和缓解因素、发病时因心肌缺血相应的临床表现、伴随症状、持续时间、相关危险因素、是否曾接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合冠心病稳定型心绞痛表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有劳累、情绪激动、饱食或受寒等诱因？ 稳定型心绞痛患者的发作常与劳力或情绪激动有关，且多发生在劳力当时而不是之后，如快速走路、爬坡、农忙时诱发，休息即可缓解。 2．发作性胸痛的部位、性质、持续时间、伴随症状？ 稳定型心绞痛患者多半具有典型的胸痛部位，主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。性质常为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。持续时间数分钟，可呈阵发性发作，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。患者常常不自觉停止原来的活动直至症状缓解。 3．入院前是否接受了相应检查及治疗？缓解方式是什么？效果如何？ 稳定型心绞痛患者大多停下休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。 4．既往有何种疾病，是否有冠心病相关的危险因素？ 尚需了解冠心病相关的危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 5．重要鉴别诊断涉及相关问诊要点？ 稳定型心绞痛尚需与其他相关疾病相鉴别，如食管病变、胆道疾病、消化性溃疡、胸壁疾病、肺部疾病、神经官能症等。 （二）问诊结果及思维提示 患者2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 思维提示：通过问诊可明确，患者为老年绝经后妇女，既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点；应在体格检查时重点注意心律、血压，心尖部是否有新发收缩期杂音等，亦需注意是否有颈动脉杂音或周围血管病变等动脉粥样硬化表现；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。
【讨论】 1．关于稳定型心绞痛 稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 2．血管重建治疗的选择 稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。

既往史

【病例分析】 思维提示：患者为老年女性，2年来反复出现胸闷心慌症状，按常见病优先考虑的原则应将冠心病放在首位。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛则指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在一月内无明显变化的患者。因此，问诊目的主要围绕心绞痛的诱因和缓解因素、发病时因心肌缺血相应的临床表现、伴随症状、持续时间、相关危险因素、是否曾接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合冠心病稳定型心绞痛表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有劳累、情绪激动、饱食或受寒等诱因？ 稳定型心绞痛患者的发作常与劳力或情绪激动有关，且多发生在劳力当时而不是之后，如快速走路、爬坡、农忙时诱发，休息即可缓解。 2．发作性胸痛的部位、性质、持续时间、伴随症状？ 稳定型心绞痛患者多半具有典型的胸痛部位，主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。性质常为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。持续时间数分钟，可呈阵发性发作，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。患者常常不自觉停止原来的活动直至症状缓解。 3．入院前是否接受了相应检查及治疗？缓解方式是什么？效果如何？ 稳定型心绞痛患者大多停下休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。 4．既往有何种疾病，是否有冠心病相关的危险因素？ 尚需了解冠心病相关的危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 5．重要鉴别诊断涉及相关问诊要点？ 稳定型心绞痛尚需与其他相关疾病相鉴别，如食管病变、胆道疾病、消化性溃疡、胸壁疾病、肺部疾病、神经官能症等。 （二）问诊结果及思维提示 患者2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 思维提示：通过问诊可明确，患者为老年绝经后妇女，既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点；应在体格检查时重点注意心律、血压，心尖部是否有新发收缩期杂音等，亦需注意是否有颈动脉杂音或周围血管病变等动脉粥样硬化表现；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。
【讨论】 1．关于稳定型心绞痛 稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 2．血管重建治疗的选择 稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。

查体

【病例分析】 思维提示：患者为老年女性，2年来反复出现胸闷心慌症状，按常见病优先考虑的原则应将冠心病放在首位。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛则指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在一月内无明显变化的患者。因此，问诊目的主要围绕心绞痛的诱因和缓解因素、发病时因心肌缺血相应的临床表现、伴随症状、持续时间、相关危险因素、是否曾接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合冠心病稳定型心绞痛表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有劳累、情绪激动、饱食或受寒等诱因？ 稳定型心绞痛患者的发作常与劳力或情绪激动有关，且多发生在劳力当时而不是之后，如快速走路、爬坡、农忙时诱发，休息即可缓解。 2．发作性胸痛的部位、性质、持续时间、伴随症状？ 稳定型心绞痛患者多半具有典型的胸痛部位，主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。性质常为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。持续时间数分钟，可呈阵发性发作，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。患者常常不自觉停止原来的活动直至症状缓解。 3．入院前是否接受了相应检查及治疗？缓解方式是什么？效果如何？ 稳定型心绞痛患者大多停下休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。 4．既往有何种疾病，是否有冠心病相关的危险因素？ 尚需了解冠心病相关的危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 5．重要鉴别诊断涉及相关问诊要点？ 稳定型心绞痛尚需与其他相关疾病相鉴别，如食管病变、胆道疾病、消化性溃疡、胸壁疾病、肺部疾病、神经官能症等。 （二）问诊结果及思维提示 患者2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 思维提示：通过问诊可明确，患者为老年绝经后妇女，既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点；应在体格检查时重点注意心律、血压，心尖部是否有新发收缩期杂音等，亦需注意是否有颈动脉杂音或周围血管病变等动脉粥样硬化表现；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。
【讨论】 1．关于稳定型心绞痛 稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 2．血管重建治疗的选择 稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。

辅助检查

【病例分析】 思维提示：患者为老年女性，2年来反复出现胸闷心慌症状，按常见病优先考虑的原则应将冠心病放在首位。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛则指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在一月内无明显变化的患者。因此，问诊目的主要围绕心绞痛的诱因和缓解因素、发病时因心肌缺血相应的临床表现、伴随症状、持续时间、相关危险因素、是否曾接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合冠心病稳定型心绞痛表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有劳累、情绪激动、饱食或受寒等诱因？ 稳定型心绞痛患者的发作常与劳力或情绪激动有关，且多发生在劳力当时而不是之后，如快速走路、爬坡、农忙时诱发，休息即可缓解。 2．发作性胸痛的部位、性质、持续时间、伴随症状？ 稳定型心绞痛患者多半具有典型的胸痛部位，主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。性质常为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。持续时间数分钟，可呈阵发性发作，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。患者常常不自觉停止原来的活动直至症状缓解。 3．入院前是否接受了相应检查及治疗？缓解方式是什么？效果如何？ 稳定型心绞痛患者大多停下休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。 4．既往有何种疾病，是否有冠心病相关的危险因素？ 尚需了解冠心病相关的危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 5．重要鉴别诊断涉及相关问诊要点？ 稳定型心绞痛尚需与其他相关疾病相鉴别，如食管病变、胆道疾病、消化性溃疡、胸壁疾病、肺部疾病、神经官能症等。 （二）问诊结果及思维提示 患者2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 思维提示：通过问诊可明确，患者为老年绝经后妇女，既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点；应在体格检查时重点注意心律、血压，心尖部是否有新发收缩期杂音等，亦需注意是否有颈动脉杂音或周围血管病变等动脉粥样硬化表现；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。
【讨论】 1．关于稳定型心绞痛 稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 2．血管重建治疗的选择 稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。

初步诊断

【病例分析】 思维提示：患者为老年女性，2年来反复出现胸闷心慌症状，按常见病优先考虑的原则应将冠心病放在首位。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛则指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在一月内无明显变化的患者。因此，问诊目的主要围绕心绞痛的诱因和缓解因素、发病时因心肌缺血相应的临床表现、伴随症状、持续时间、相关危险因素、是否曾接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合冠心病稳定型心绞痛表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有劳累、情绪激动、饱食或受寒等诱因？ 稳定型心绞痛患者的发作常与劳力或情绪激动有关，且多发生在劳力当时而不是之后，如快速走路、爬坡、农忙时诱发，休息即可缓解。 2．发作性胸痛的部位、性质、持续时间、伴随症状？ 稳定型心绞痛患者多半具有典型的胸痛部位，主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。性质常为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。持续时间数分钟，可呈阵发性发作，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。患者常常不自觉停止原来的活动直至症状缓解。 3．入院前是否接受了相应检查及治疗？缓解方式是什么？效果如何？ 稳定型心绞痛患者大多停下休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。 4．既往有何种疾病，是否有冠心病相关的危险因素？ 尚需了解冠心病相关的危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 5．重要鉴别诊断涉及相关问诊要点？ 稳定型心绞痛尚需与其他相关疾病相鉴别，如食管病变、胆道疾病、消化性溃疡、胸壁疾病、肺部疾病、神经官能症等。 （二）问诊结果及思维提示 患者2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 思维提示：通过问诊可明确，患者为老年绝经后妇女，既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点；应在体格检查时重点注意心律、血压，心尖部是否有新发收缩期杂音等，亦需注意是否有颈动脉杂音或周围血管病变等动脉粥样硬化表现；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。
【讨论】 1．关于稳定型心绞痛 稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 2．血管重建治疗的选择 稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。

【病例分析】 思维提示：患者为老年女性，2年来反复出现胸闷心慌症状，按常见病优先考虑的原则应将冠心病放在首位。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛则指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在一月内无明显变化的患者。因此，问诊目的主要围绕心绞痛的诱因和缓解因素、发病时因心肌缺血相应的临床表现、伴随症状、持续时间、相关危险因素、是否曾接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合冠心病稳定型心绞痛表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有劳累、情绪激动、饱食或受寒等诱因？ 稳定型心绞痛患者的发作常与劳力或情绪激动有关，且多发生在劳力当时而不是之后，如快速走路、爬坡、农忙时诱发，休息即可缓解。 2．发作性胸痛的部位、性质、持续时间、伴随症状？ 稳定型心绞痛患者多半具有典型的胸痛部位，主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。性质常为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。持续时间数分钟，可呈阵发性发作，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。患者常常不自觉停止原来的活动直至症状缓解。 3．入院前是否接受了相应检查及治疗？缓解方式是什么？效果如何？ 稳定型心绞痛患者大多停下休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。 4．既往有何种疾病，是否有冠心病相关的危险因素？ 尚需了解冠心病相关的危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 5．重要鉴别诊断涉及相关问诊要点？ 稳定型心绞痛尚需与其他相关疾病相鉴别，如食管病变、胆道疾病、消化性溃疡、胸壁疾病、肺部疾病、神经官能症等。 （二）问诊结果及思维提示 患者2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 思维提示：通过问诊可明确，患者为老年绝经后妇女，既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点；应在体格检查时重点注意心律、血压，心尖部是否有新发收缩期杂音等，亦需注意是否有颈动脉杂音或周围血管病变等动脉粥样硬化表现；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。
【讨论】 1．关于稳定型心绞痛 稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 2．血管重建治疗的选择 稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。