主诉

患者女，64岁，体型矮胖。
2011年1月因“直肠癌”收治入院

既往史

既往患有OSAS。

诊治经过

1月12日在全身麻醉+硬膜外麻醉下行直肠前切术+横结肠造瘘术。手术顺利，术中置自控式镇痛泵。术日晚患者睡眠差，间歇打鼾，生命体征平稳。1月13日晨7：40患者再次入睡，间歇出现呼吸暂停，呼吸频率不规则，呼吸频次18次/min，四肢末梢有轻微紫绀，患者可被唤醒，给予患者高半坐卧位，头偏向一侧。考虑患者可能出现舌后坠堵塞呼吸道引起窒息，故床旁准备压舌板、张口器及拉舌钳以备急救。11：05患者鼾声突然停止，面色发绀，双下肢抽搐，呼之不应，立即予张口器自臼齿处放入口腔，拉舌钳拉出舌头并予压舌板压下，面罩吸氧8L/min，心电监护示患者心律126次/min，血压16.0/8.2kPa，血氧饱和度45%，呼吸22次/min。11：15患者心律80次/min，血压15.5/8.6kPa，血氧饱和度92%，呼吸20次/min，呼之能睁开双眼。请麻醉科医师会诊，以口咽通气道插入患者口腔保持呼吸道通畅。11：25患者血氧饱和度98%，呼吸20次/min，意识恢复，随即拔除止痛泵，继续予心电监护监测生命体征、血氧饱和度、呼吸频次及节律。1月18日后停用心电监护，患者于2011年1月24日康复出院，嘱患者此后每日晚睡眠时使用口咽通气管，预防舌后坠再次发生。抢救配合舌后坠发生后，我病区结合传统法和口咽通气管2种方法维持呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧，仰头抬颌开放气道，纱布清除口腔内分泌物，从臼齿处置入开口器，拉舌钳将舌头拉出，并注意固定，同时面罩吸氧8L/min。随即协助麻醉医师选择9号的口咽通气管插入口咽开放气道，方法如下：患者取去枕平卧位，肩下垫一软枕，使头稍向后仰，操作者戴手套实行标准预防，采用反向插入法，即将口咽通气管的凹面向上插人口腔，使用压舌板向下压住舌体辅助放置，当其前端接近咽后壁时（已通过悬雍垂），再将口咽通气管旋转180°，向下推送，使口咽管远端位于会厌上方，用手掌感觉导管口有气流进出即可。病情观察直肠癌术后护士应严密观察患者生命体征。护理人员应知晓鼾声不是熟睡标志，对老年患者和病情严重的患者更要警惕，在发现患者呼吸频率减慢，节律不规则，有呼吸暂停及血氧饱和度进行性下降时及时通知医师处理，并给予氧气吸入，在床旁准备好抢救用物，如压舌板、舌钳、气管切开包等；在患者突然发生舌后坠时，迅速使用抢救用物帮助患者开放气道，尽量减少患者缺氧时间，防止脑细胞缺氧死亡，造成严重后果，并配合医师积极抢救，抢救结束后放置口腔通气道，观察患者鼾声，鼾声减弱至消失为有效，并观察患者呼吸的频率及节律，血氧饱和度情况；在患者病情得到控制，意识恢复，呼吸通畅时日间可不使用口咽通气道，出院时教会患者夜间如何使用，以防舌后坠意外发生。使用口咽通气管过程中护士要观察患者口腔情况及舌体**程度，如出现溃疡，局部予锡类散或抗菌药物，若出现舌体水肿，可能是导管选择不当压迫过度，可予更换导管。减轻气体交换障碍程度的护理措施OSAS患者呼吸暂停可导致严重低氧血症，因此患者抢救结束后持续给予低流量3L/min吸氧，同时加强巡视；患者睡眠时采取侧卧或半坐卧位，因为患者腹部的肥胖可降低肺容量，特别是仰卧位时更严重，且因平卧位时由于重力作用，软腭及舌根后倒，易阻塞气道加重呼吸道梗阻和打鼾。口咽通气管的护理选择适宜型号的口咽通气管据患者嘴角到耳后下颌角连线的长度选择9号的口咽通气管，选择口咽通气管宁大勿小，口咽管太小容易误入气管，插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻，若放置时方法不当，易将舌根推向咽后壁，加重呼吸困难。使用前将患者将口腔分泌物吸赶紧，保持有效通气。妥善固定，防止脱出因患者无意识的咀嚼、躁动、剧烈咳嗽等动作以及吸痰操作、翻身等，导致口咽通气管在口腔内移动，因此护士需用2条胶布缠绕交叉固定于患者面颊部，防其下滑或引起窒息，如出汗较多或胶布被分泌物污染，及时更换胶布重新固定。保持口腔清洁，防止通气管堵塞口咽通气管使用期间每4～6小时清洁口腔及通气管1次，防止痰痂堵塞；将患者头偏向一侧，一边用针筒抽吸适量生理盐水冲洗同侧口腔，一边用吸引器吸引，同样方法清洁对侧口腔。吸痰护理护士吸痰时动作要轻、稳、准、快，每次吸痰时间不宜超过15s，注意患者心律、血压和血氧饱和度等参数的变化。做好呼吸道的湿化，适时经口咽管直接滴入生理盐水，或在吸痰时将5～10mL生理盐水缓慢滴入，然后吸出，达到湿化气道的目的。吸痰时认真观察痰液的性状，及时如实详细记录，如有异常，通知医师处理。合理氧疗患者因使用口咽通气管基本上是用口呼吸，采用面罩给氧，缺乏鼻腔的加湿作用，护士要注意加强呼吸道湿化，吸氧时接湿化瓶；口腔外覆盖浸湿生理盐水的纱布，具有保湿和防止异物坠入的作用。3小结OSAS患者不仅有睡眠打鼾和日间极度嗜睡症状，还由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧血症，二氧化碳增高，是一种有潜在致死性睡眠呼吸紊乱性疾病，在全身麻醉下使呼吸功能进一步降低，且对呼吸兴奋药物如洛贝林、**和二甲弗林均不敏感，出现缺氧情况易导致呼吸衰竭，窒息死亡，故应高度警惕，密切监测。护士应掌握舌后坠的发生原因，患者的临床表现，了解舌后坠发生的高危因素，密切观察患者病情的变化，一旦发生舌后坠应立即采取措施保证患者呼吸道通畅，挽救患者生命。