主诉

姓名李x 家长姓名吕xx 性别男家长工作单位自由职业 年龄9 月 20 天供史者吕xx（患儿母亲） 出生地 南京市家庭住址栖霞区小卫街
咳嗽三天，发热两天

现病史

3 天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性**性 痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声 嘶。2 天前出现不规则发热，热峰 39.2℃，热前无寒颤，热时无抽搐，热退时“”无大汗淋漓。外院予 头孢克洛、蓝芩口服液、美林 等治疗 2 天效果欠佳，今来“我院门诊摄胸片示 ” 双肺野中下部小斑片状模糊阴影 ， “ ” 拟诊 支气管肺炎 收 入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐 两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少， 夜眠欠安，大便 2 次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显 体重下降。

既往史

体质一般, “ ” 平时易出汗，有 婴儿湿疹 史。4 “ ” 个月时因 支气管炎 住我 院治疗 8 天好转出院。7 “ ” “ ” 个月时因 肠套叠 在我院外科行 肠套叠整复术 。否认 结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认 血制品使用及输血史。

查体

T 38.9 P 144 ℃ 次/ 分 R 52 次/ 分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 　 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁， 查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、 色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发， 无疤痕。 眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙 6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射 正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积 气。 　 肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 　 叩诊：呈清音，两肺对称。 　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿啰音，以右肺为著。 　 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左锁骨中线外 1cm 处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约 1cm。 　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm，右浊音界位于第四肋间 胸骨右缘外约 0.5cm 处。 　 听诊：心律 144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。桡动脉：脉率 144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。 腹部：　

【出生史】 G1P1，孕 38 周顺产，出时体重 3.1kg，Apgar 评分 10 分，无窒息 抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。 喂养史： 母乳喂养至 6 个月，现为配方奶喂养。2 个月后加果汁，4 个月后加 米汤，5 个月后加蛋黄，6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未 加服鱼肝油。
【生长发育史】 3 个月会抬头，4 个月会笑认妈，7 个月能扶坐，出牙，现能叫 爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。 预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
【家族史】 父 29 岁，母 27 “ 岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有 冠 ” 心病 史 10 年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
【视诊】 腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一 3cm 长纵行走向陈旧性手术疤痕。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。 　 叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。 　 听诊：肠鸣音 4-5 次/分，无振水音，腹部无血管杂音。 **及外生殖器：正常男婴式，**周围无糜烂，无肛裂。 脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形， 关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。 神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟 腱 反 射 存 在 。 Kernig 征 阴 性 ， Babinski 征 阴 性 ， Oppenheim 征 阴 性