主诉

患者男，72岁
以“吞咽困难十余年，加重2个月”为主诉入院。

查体

四肢肌力、肌张力均正常，双侧霍夫曼征阴性。无感觉异常区域。膝腱、跟腱反射正常。颈部过伸位时可加剧咽喉部不适。

辅助检查

颈3－5椎体前方巨大骨赘形成，骨赘最厚处距椎体前缘约16mm，食管受压向前方推挤。胸腰椎正位可见：脊椎间广泛流柱样骨化。上消化道造影可见：食管粘膜连续无中断，无充盈缺损及龛影。造影剂通过颈3－5椎体前方时，呈现弧状压迹。食管镜下见管壁光滑，内膜完整，局部有光滑膨隆，位置在颈椎增生突起处。术中可见颈3－5椎体前方巨大骨赘，用咬骨钳将增生的骨赘咬去，待致椎体前缘时，可见正常的前纵韧带破坏，间盘**。刮除颈3－4、4－5间盘后，用装有骨粒的椎间融合器植入椎间隙叩实，放置颈前路锁定钢板1枚。术后复查颈椎X线可见椎体前方骨赘完全剔除。患者术后2周，吞咽困难症状开始缓解，5个月时完全消失。

诊治经过

食管型颈椎病早期主要通过进流食、非甾体抗炎药、皮质激素及肌松药等治疗。手术治疗则通过直接切除食管致压物，解除机械压迫为目的，但具体手术方式并无统一。钱军等认为颈椎前方骨赘为患者自我稳定，无需进一步内固定，只单纯切除骨赘即可。**在术中切除增生骨赘后，见椎间并未形成连续骨桥，从而摘除间盘后用椎间融合器植骨融合。我们认为，增生骨赘多由颈椎退变、不稳，为重建自身稳定产生而产生骨质增生、韧带钙化。咬除增生的骨赘后，前纵韧带破坏，势必影响颈椎的稳定，因此需行坚强内固定治疗。

【讨论】 食管型颈椎病的病因及诊断食管型颈椎病属于颈椎病里一种罕见的类型，有学者进行流行病学调查，发现此型约占颈椎病的1．6％－1．7％。该病主要病因是由于颈椎前方形成骨赘（韧带骨化、椎体增生），压迫食管导致吞咽困难。其中引起前纵韧带骨化、椎体骨质增生的原因较多，例如DISH病、强直性脊柱炎、肢端肥大症、甲状旁腺功能减退、创伤等，其中最常见的是DISH病和强直性脊柱炎。食管型颈椎病在影像学明确食管后方受压，并除外其他致吞咽困难的疾病后即可诊断。其中颈椎Ｘ线或CT可清楚见到颈椎前方存在骨赘。食管钡餐可见造影剂通过骨赘增生水平时，食管后壁出现边缘光整的弧形或波浪型压迹，而食管粘膜连续无缺损。纤维喉镜则可见食管后壁膨隆而黏膜正常。所以食管型颈椎病的诊断需要多种手段结合患者临床表现，并且需排除脑部疾病引起的吞咽困难，尤其在老年人当中。我们在临床中见到许多颈椎前方增生明显，但未出现吞咽困难的病例。DISH病的由来及诊断弥漫性特发性肥厚性骨病（DISH），60余年前由Forestier和Rotes－Querol首次详细报告，又称Forestier病。DISH病好发于老年人，以骨骼多部位骨质增生，韧带及肌腱钙化为特征，其中以脊柱病变最为常见。Resnick等提出DISH病的影像学诊断标准为：①连续4个或以上椎体前外侧缘有流水样骨化，椎间盘结合部位骨赘形成；②无明显椎间盘退变表现，椎间隙高度正常；③椎间关节及骶髂关节面无破坏、硬化或融合；在临床上由于DISH病可引起颈椎前方产生骨赘，压迫食道，引起食管型颈椎病。食管型颈椎病吞咽困难的机制颈椎前缘骨赘直接压迫食管致管腔变窄，疼痛**食管痉挛，骨赘**周围组织水肿粘连等原因导致吞咽困难。另外若颈椎骨赘位于食管的固定部位，如环状软骨水平，则容易持续压迫食管（C5，6）。本例患者病变部位在C3－5水平，直接压迫导致管腔狭窄可能性更大。
【诊断要点】 与DISH病相关的鉴别诊断　①强直性脊柱炎（AS）好发于青年男性，区别于DISH病高发于老年男性。强直性脊柱炎是一种免疫性疾病，最早出现骶髂关节间隙模糊、破坏、融合，当扩张致腰椎、胸椎、颈椎时，脊柱可形成呈典型的“竹节样”变。DISH病可有骶髂关节周围韧带骨桥样改变，但骶髂关节无破坏。骶髂关节CT可清楚鉴别。②骨关节炎（OA）OA在脊柱方面多累计颈椎、腰椎，可能与颈腰椎活动度较大有关，椎间隙常常变窄。而DISH多发生在胸椎，椎间高度正常，无明显间盘退行性变。与其他致吞咽困难相关的鉴别诊断　主要需与食管肿瘤鉴别。食管肿瘤钡餐造影可见粘膜中及破坏，可出现充盈缺损，食管壁僵硬等。另外，还需与咽部憩室、喉部肿瘤、贲门痉挛、梅核气等疾病鉴别。咽部憩室可有食物反流；喉部肿瘤可有声音嘶哑；贲门痉挛为发作性吞咽困难；而梅核气为咽癔症，咽喉部检查无器质性病变。