主诉

男，44岁
因晚餐后突感胸痛、胸闷伴恶心1小时就诊。

现病史

既往有急性心肌梗死、慢性胆囊炎病史，并行冠状动脉搭桥、冠状动脉支架置人术。

查体

T：36．7℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：110／85mmHg
面色苍白，大汗淋漓，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音；心界略向左扩大，心律56／min，律齐，无杂音；腹平软，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，莫菲征阴性，肠鸣音5／rain，四肢活动可。心电图示：窦性心动过缓(心律58／min)，Ⅱ、1I、aVF导联呈qR型，q>1／4R，时限>0．04ms，I、m、aVF导联sT段呈水平型或下斜型压低0．05—0．07mV，T波直立或倒置，V一导联sT段呈斜上型抬高0．05—0．1mV。查血白细胞13．0×10／L，中性粒细胞0．92；肌酸激酶451U／L，肌酸激酶同工酶23U／L，乳酸脱氢酶272U／L。门诊以急性冠脉综合征收入病房。予吸氧、休息、镇痛、扩冠治疗，并予尿激酶150万单位加入5％葡萄糖液100mL静脉滴注，继之予肝素抗凝治疗l2小时，胸痛轻度缓解，余症状无缓解。期间复查心电图较前无明显改变。复查心肌酶谱不符合心肌梗死的变化，查肌钙蛋白3次(发病1、6、12小时各抽血1次)均阴性。病人渐出现巩膜、全身皮肤黄染。查总胆红素73p~mol／L，直接胆红素53~mol／L。B超扫描示：胆囊壁毛糙增厚，肝门部胆管内径扩张，其内可见强回声光团。

诊断结果

确诊为胆管结石，行逆行胰胆管造影取石术，术后第2天复查心电图为窦性心律(心律78／rain)，lI、II、aVF导联呈qR型，q>1／4R，时限>0．04ms，各导联sT段无明显偏移；查总胆红素、直接胆红素均正常，后病人痊愈出院。

【讨论】 本例为胆心综合征，是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征，即胆囊炎、胆结石患者发生胆绞痛时反射性的引起心前区或胸骨后剧痛，病人可伴有心动过缓、冷汗淋漓，迷走神经功能亢进引起心内膜下小血管痉挛，出现各种心电图的表现，如非特异性的sT段压低和T波低平或倒置，甚至为sT段抬高、Q波、心肌梗死图形，但绝无急性心肌梗死sT—T波的演变规律，此类心电图往往为暂时性的，病因去除后心电图即恢复正常，误诊为急性冠脉综合征并予溶栓治疗的较少见。本例既往有冠心病病史、心脏手术病史，发病时的心脏症状掩盖了原发病，给诊断带来困难，并造成误治。胆心综合征的发病机制是由于心脏受胸：脊神经支配，而胆囊、胆总管受胸～。脊神经支配，二者在胸一脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时，通过胸…神经反射引起冠状动脉收缩或痉挛，血流减少，诱发心脏活动失调，出现心肌缺血、缺氧等症状；另外，胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走神经反射性抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。胆心综合征的临床特点如下：①先有胆系疾病，再继发心脏病症状；②胆系疾病加重时，心脏病症状也随之加重，胆系疾病好转时，心脏病症状也好转；③心前区也有不同的闷痛或心绞痛，心电图出现心肌缺血改变；④心脏病症状多由进食油腻食物或情绪激动诱发。从本例治疗中提醒我们，对有冠心病病史的患者在出现心脏症状时，要仔细查体，详细询问病史，反复查心电图及心肌酶谱，如果心电图没有sT—T波的演变及心肌酶谱的升高，要想到胆道疾病引起的胆心综合征，以免误诊。
【参考文献】 [1]许俊堂，胡大一．正确理解心电图sT段和T段的变化[J]．中国临床医生，2003，31(3)：15．[2]都本洁．实用心血管病学[M]．北京：科学出版社，2006：220—222．