主诉

【 一般资料】 男，39岁，身高1.65米，体重95Kg，汉族
【 主诉】 上腹痛痛11h，加重1就诊
【 现病史】 缘于12小时前（晚上9时）无明显诱因，自觉上腹胀满不适，口服健胃消食片4片，不见缓解并转为腹痛，逐渐加重，疼痛为持续性钝痛。1小时前发冷并出冷汗，疼痛加重，不能忍受，遂去当地医院检查，腹部彩超示脂肪肝、血常规见附件，余未查。诊断为腹痛待查，欲给消炎、支持治疗，进一步观察，患者为求进一步诊治拒绝治疗而步行来我处求治。发病前无暴饮暴食，未饮酒，正常饮食。10天前患湿疹，口服西替利嗪等药物治疗尚未痊愈，患病前无腹痛、上呼吸道感染史。患者自发病以来，恶心无呕吐，感觉发冷但未量体温，精神差，大便一次如常，小便通畅无疼痛，量少，色黄。既往史：10天前患湿疹，未愈。既往无糖尿病、肝炎、结核病史，无药物过敏史。个人史：生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，不吸烟，偶尔饮酒。家族史：无家族遗传病史。
【 体格检查】 ：T：38℃；P：98次/分；R：20次/分；BP：110/70mmHg。体型肥胖，神情，面色苍白，痛苦面容，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，胸腹部及腹股沟可见数十个红色丘疹，突出于皮肤表面，按压不褪色，四肢亦有皮疹散在分布。全身淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心脏听诊无器质性病变，腹部彭隆、未见肠形及蠕动波，可见散在分布的红色丘疹，肝脾未触及，上腹部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛及反跳痛，叩诊无振水音，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，无气过水声，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
【 辅助检查】 ：见附件。
【 临床诊断】 ：急性胰腺炎
【 急性胰腺炎诊断依据】 ：1、中年男性，体型肥胖，发病前无上感史，湿疹病史10天，服用抗过敏药物治疗中。2、首发症状为突发的上腹部持续性钝痛，进行性加重，延续时间较长，考虑为胰腺的水肿和炎性渗出液、胰液外溢**腹膜导致。患者中度发热、全身中毒症状严重，面色苍白、出冷汗，一般状况差。3、上腹部压痛明显无肌紧张及反跳痛，无气过水声，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。4、CT示：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则，胰周围区消失。（其他检查因患者住院中，没有提供资料，待患者出院后复印病历再上传。）
【 急性胰腺炎发病原因考虑如下】 ：1、主要考虑高血脂因素引发，患者体型肥胖、有脂肪肝，故因胰液内脂质沉着或自胰外脂肪栓塞并发胰腺炎。2、其次考虑药物因素，患者一直服用治疗湿疹的药物，是否使用糖皮质激素尚未可知。糖皮质激素可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎，而且与剂量不一定相关。3、患者也有特发性胰腺炎的可能。4、可以排除感染因素，因患者发病前无上感史，无急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染史。
【 急性胰腺炎鉴别诊断】 ：主要和过敏性紫癜鉴别，本例患者不容易和过敏性紫癜鉴别，尚需进一步检查血尿常规、淀粉酶、CT明确诊断，但仔细分析病例，还是有可鉴别之处的。1、过敏性紫癜皮疹主要表现为皮肤紫癜，对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及。紫癜常成批出现，呈深红色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，数日内变成紫色、黄褐色、淡黄色，经7-14日逐渐消退。而本例患者皮疹主要分布于胸腹部及腹股沟，四肢仅有少数皮疹散在分布；且皮疹突出于皮肤表面，按压不褪色，非典型的皮肤紫癜。2、过敏性紫癜腹型的腹痛，常为阵发***痛，也可为持续性闷痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作时腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，也可发生于紫癜之前。本病皮疹已经出现10天，发病前和发病时并无腹痛，部位为上腹部持续性钝痛，肠鸣音也无亢进。3、过敏性紫癜发病前1～3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状，而发病中一般无发热。而急性胰腺炎患者可有中度以上发热，持续3～5天。4、患者全身症状严重，精神萎靡，面色苍白、出冷汗，一般状况极差，这也是不符合过敏性紫癜的。
【 急性胰腺炎治疗】 治疗措施：①禁食；②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者；③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能**；④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要；如疑合并感染，则必须使用；重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。⑥抑酸治疗：应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用。7减少胰液分泌生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗。
【 急性胰腺炎治疗总结】 诊断错误，主要是没有掌握好临床思维的基本原则，下面让我们复习一下。临床思维的基本原则：1.实事求是的原则必须尽力掌握第一手资料，尊重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。2.“一元论”原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强以“一元论”解释。3.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑罕见病的诊断，在临床上可以大大减少误诊的机会。4.首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免错失器质性疾病的治疗良机。5.首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。6.简化思维程序的原则：医生参照疾病的多种表现,把多种多样的诊断倾向,归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断.这种简化程序的诊断思维方式,有利于抓住主要矛盾,予以及时处理.7、见病见人的原则：在发病因素分析中，应警惕见病不见人的弊端，要适应新世纪临床医学的发展，就应十分注重人的价值，摒弃单一的生物医学模式，采纳生物－心理－社会医学模式的新观点，使诊断思维更全面，使临床诊断更符合实际。

【 一般资料】 男，39岁，身高1.65米，体重95Kg，汉族
【 主诉】 上腹痛痛11h，加重1就诊
【 现病史】 缘于12小时前（晚上9时）无明显诱因，自觉上腹胀满不适，口服健胃消食片4片，不见缓解并转为腹痛，逐渐加重，疼痛为持续性钝痛。1小时前发冷并出冷汗，疼痛加重，不能忍受，遂去当地医院检查，腹部彩超示脂肪肝、血常规见附件，余未查。诊断为腹痛待查，欲给消炎、支持治疗，进一步观察，患者为求进一步诊治拒绝治疗而步行来我处求治。发病前无暴饮暴食，未饮酒，正常饮食。10天前患湿疹，口服西替利嗪等药物治疗尚未痊愈，患病前无腹痛、上呼吸道感染史。患者自发病以来，恶心无呕吐，感觉发冷但未量体温，精神差，大便一次如常，小便通畅无疼痛，量少，色黄。既往史：10天前患湿疹，未愈。既往无糖尿病、肝炎、结核病史，无药物过敏史。个人史：生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，不吸烟，偶尔饮酒。家族史：无家族遗传病史。
【 体格检查】 ：T：38℃；P：98次/分；R：20次/分；BP：110/70mmHg。体型肥胖，神情，面色苍白，痛苦面容，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，胸腹部及腹股沟可见数十个红色丘疹，突出于皮肤表面，按压不褪色，四肢亦有皮疹散在分布。全身淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心脏听诊无器质性病变，腹部彭隆、未见肠形及蠕动波，可见散在分布的红色丘疹，肝脾未触及，上腹部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛及反跳痛，叩诊无振水音，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，无气过水声，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
【 辅助检查】 ：见附件。
【 临床诊断】 ：急性胰腺炎
【 急性胰腺炎诊断依据】 ：1、中年男性，体型肥胖，发病前无上感史，湿疹病史10天，服用抗过敏药物治疗中。2、首发症状为突发的上腹部持续性钝痛，进行性加重，延续时间较长，考虑为胰腺的水肿和炎性渗出液、胰液外溢**腹膜导致。患者中度发热、全身中毒症状严重，面色苍白、出冷汗，一般状况差。3、上腹部压痛明显无肌紧张及反跳痛，无气过水声，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。4、CT示：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则，胰周围区消失。（其他检查因患者住院中，没有提供资料，待患者出院后复印病历再上传。）
【 急性胰腺炎发病原因考虑如下】 ：1、主要考虑高血脂因素引发，患者体型肥胖、有脂肪肝，故因胰液内脂质沉着或自胰外脂肪栓塞并发胰腺炎。2、其次考虑药物因素，患者一直服用治疗湿疹的药物，是否使用糖皮质激素尚未可知。糖皮质激素可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎，而且与剂量不一定相关。3、患者也有特发性胰腺炎的可能。4、可以排除感染因素，因患者发病前无上感史，无急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染史。
【 急性胰腺炎鉴别诊断】 ：主要和过敏性紫癜鉴别，本例患者不容易和过敏性紫癜鉴别，尚需进一步检查血尿常规、淀粉酶、CT明确诊断，但仔细分析病例，还是有可鉴别之处的。1、过敏性紫癜皮疹主要表现为皮肤紫癜，对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及。紫癜常成批出现，呈深红色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，数日内变成紫色、黄褐色、淡黄色，经7-14日逐渐消退。而本例患者皮疹主要分布于胸腹部及腹股沟，四肢仅有少数皮疹散在分布；且皮疹突出于皮肤表面，按压不褪色，非典型的皮肤紫癜。2、过敏性紫癜腹型的腹痛，常为阵发***痛，也可为持续性闷痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作时腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，也可发生于紫癜之前。本病皮疹已经出现10天，发病前和发病时并无腹痛，部位为上腹部持续性钝痛，肠鸣音也无亢进。3、过敏性紫癜发病前1～3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状，而发病中一般无发热。而急性胰腺炎患者可有中度以上发热，持续3～5天。4、患者全身症状严重，精神萎靡，面色苍白、出冷汗，一般状况极差，这也是不符合过敏性紫癜的。
【 急性胰腺炎治疗】 治疗措施：①禁食；②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者；③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能**；④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要；如疑合并感染，则必须使用；重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。⑥抑酸治疗：应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用。7减少胰液分泌生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗。
【 急性胰腺炎治疗总结】 诊断错误，主要是没有掌握好临床思维的基本原则，下面让我们复习一下。临床思维的基本原则：1.实事求是的原则必须尽力掌握第一手资料，尊重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。2.“一元论”原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强以“一元论”解释。3.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑罕见病的诊断，在临床上可以大大减少误诊的机会。4.首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免错失器质性疾病的治疗良机。5.首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。6.简化思维程序的原则：医生参照疾病的多种表现,把多种多样的诊断倾向,归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断.这种简化程序的诊断思维方式,有利于抓住主要矛盾,予以及时处理.7、见病见人的原则：在发病因素分析中，应警惕见病不见人的弊端，要适应新世纪临床医学的发展，就应十分注重人的价值，摒弃单一的生物医学模式，采纳生物－心理－社会医学模式的新观点，使诊断思维更全面，使临床诊断更符合实际。