主动脉瓣狭窄，慢性左心衰

病例短评：本病例是以夜间阵发性呼吸困难为主要表现的病例，借此使医务工作者掌握从系统入手的诊断思维方法。根据呼吸困难的特点，通过查体及有关的辅助检查，应用程序诊断法逐步分析，确定患者属于什么样性质的疾病，到了什么程度，同时让我们再次学习和了解梗阻性肥厚性心肌病的临床特点。

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诊断：主动脉瓣狭窄，心力衰竭2至3级，还需做心脏超声、心导管检查风湿四项等检查。心电图P波似乎已超过0.12s，图太小，看不清，V1到V4导联ST段压低。治疗原则：预防感染性心内膜炎，避免剧烈活动，有心律失常时抗心律失常，外科治疗。

1诊断：慢性阻塞性肺气肿及慢性肺心并肺感染 2依据：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状伴胸闷和气短、2年加重半年轻劳力也诱发。心电图也示心功不全、双肺底闻及细小水泡音，白细胞增高、口唇轻度发绀。 3治疗原则：积极控制感染、化痰、强心、维持电解质、防止并发症。 4心电图为：右心室肥大

诊断：肥厚性心肌病？左心衰？ 诊断依据：1.劳累时出现心悸，气短，休息可以缓解，近半年来心悸，气短加重，在轻体力劳动时也可诱发 2.夜间憋醒，坐起10分钟可以缓解 3.发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无明显胸痛 4.于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强5.胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下肋膈部可见密集的KerleyB线。 心电图表现：II III avf 病理性Q波。 进一步检查：心脏彩超 鉴别诊断：先心病。扩张性心病 治疗：弛缓心肌，避免劳累，对症处理。必要时手术。

一诊断：扩张型心肌病 二进一步检查：胸X片，超声心动图， 三治疗：内科尚无彻底的治疗方法，针对目前患者情况，主要是纠正心衰，控制心律失常，消除加重心衰的诱因．一般的治疗措施是限制体力活动，低盐饮食，控制感染，应用血管扩张剂及增强心肌收缩力，间断利尿．同时，使用心肌营养药，以改善心肌代谢．最根本的治疗方法为心脏移植．

诊断：1 肥厚性心肌病 2 心力衰竭（左心） 心功能III级 3、肺部感染？ 依据：1 家族性心脏病史，胸骨左缘第三肋间闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后杂音增强。心电图所示。 2 患者于2年前劳累后心悸，气短，休息后缓解，近半年来心悸，气短加重，轻体力劳动可诱发。1周前因感冒气短更加明显，出现夜间憋醒，坐起10分钟缓解，发病以来经常胸闷，咳嗦，咳白色泡沫痰。体检：呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺底细小水泡音。WBC10X109/L，N0。78。X线所示。 鉴别诊断：高心病，冠心病，先心病室间隔缺损，主动脉办狭窄等。 继续检查：超声心动图，心导管检查，心血管造影，心内膜心肌活检。 治疗原则：弛缓心肌肥厚，防止心动过速，维持正常窦性心律， 减轻左室流出道狭窄，抗室性心律失常（B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）。重症患者可作介入或手术治疗。 消除诱因，控制体力活动，降低 心脏负荷，控制钠盐摄入，利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，强心剂，吸氧。

1.该患者的诊断:1冠心病合并心功能不全 心功能3级 2 主动脉瓣狭窄 2.还应做哪些检查：超声心动图 冠状动脉造影 血糖 血酯 血气分析 3.心电图的表现是什么：心肌缺血 4.治疗原则是什么 休息 吸氧 强心 利尿 抗感染 血管扩张剂

从病史及症状体征来看该患者诊断：肥厚特性疾病（HCM）本病是常染色体显性遗传性疾病。本病给予洋地黄、异丙肾上腺素、硝酸酯类药物。及做Valsalva动作均可使杂音增强。该患者心电图显示：ⅠⅢ、aVF深而窄的Q波，多导联ST__T改变。进一步检查超声心动图可明确诊断。该病由于病因不完全清楚，预防较困难。治疗目标为解除症状和控制心律失常为主。

1.诊断：1）冠心病 2）主动脉狭窄 3）慢性心功能不全 心功能三级 4）间质性肺水肿（肺感染） 不排除有肺源性心脏病的可能，因病史不详。 2.还应做的检查： 心脏彩超， 心功能试验 超声心电图 肝功肾功血糖血脂电解质应检查 3.心电图：Ｖ２、３、４、５，st波水平压低，是心肌缺血的表现。 4.治疗原则： 吸氧、强心、利尿、扩血管、抗感染。

1、本病的诊断：肥厚型心肌病，慢性心力衰竭（左心衰竭）、心功能4级、肺部感染。 　　2、诊断依据：（1）中年男性，39岁；（2）2年前劳累时出现心悸，气短，休息可以缓解；近半年来心悸，气短加重；1周前“感冒”气短更加明显，出现夜间憋醒，坐起１０分钟左右可以缓解。经常感胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热。（3）无高血压，风湿病等病史，祖父死于心脏病，病因不明。（4）脉搏９６次／分，血压112/82mmHg，自动**，呼吸较急促，口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音；心界叩诊不大，心律96次/分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强；肝脾未触及，双下肢无水肿。（5)血清心肌酶学均在正常范围；WBC10.0x109/L，N0.78，L0.22，血沉10mm/h；心电图：ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4上可见Q波，左心室肥厚； 胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺下部肋膈角部可见密集的KerleyB线。 　　3、鉴别诊断：风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、主动脉瓣狭窄、支气管哮喘、心室间隔缺损。 　　4、还要做以下检查：电解质、血糖、肝肾功能检查、风湿因子、ANA、ds-DNA、超声心动图、心导管检查、心肌活组织检查。 　　5、治疗原则：弛缓肥厚的心肌，防止心动过速，维持正常窦性心律，减轻左室流出道狭窄，抗室性心律失常。 　　具体措施是：①β受体阻滞剂使心肌收缩减弱，减轻流出道梗阻，减少心肌氧耗，增加舒张期心室扩张，且能减慢心律，增加心搏出量。**应用最早，开始每次10mg，3～4次/d，逐步增大剂量，以求改善症状而心律血压不过低，最多可达200mg/d左右。②钙拮抗剂既有负性肌力作用以减弱心肌收缩，又改善心肌顺应性而有利于舒张功能。维拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，对血压过低、窦房功能或房室传导障碍者慎用。地尔硫卓治疗亦有效，用量为30～60mg，3次/d。β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用可以减少副作用而提高疗效。③抗心律失常药用于控制快速室性心律失常与心房颤动，以胺碘酮为较常用。药物治疗无效时考虑电击。④对晚期已有心室收缩功能损害而出现充血性心力衰竭者，主要包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄等药物，对诊断肯定，药物治疗效果不佳者梗阻性心肌病患者考虑手术治疗，作室间隔肌纵深切开术和肥厚心肌部分切除术以缓解症状。⑤维持水电解质酸碱平衡。⑥控制感染。⑦对症支持治疗。

1.该患者的诊断是什么？ (1)左心衰竭；(2)肥厚型心肌病 2.还应做哪些检查？ 心脏超声检查，心导管检查，心内膜心肌活检 3.心电图的表现是什么？ 心电图表现：窦性心律，II、III、aVF可见窄而深的Q波，V3～V5的ST段轻度压低。 4.治疗原则是什么？ 1.缓解症状，改善心衰和血流动力学效应；减低心肌收缩性，使肥厚的心肌变薄，改善心肌顺应性。 2.预防猝死

1.该患者的诊断是什么？室间隔缺损 2.还应做哪些检查？超声心动图 3.心电图的表现是什么？预激 4.治疗原则是什么？治疗心衰和肺感染，预防并发症，手术治疗原发病

诊断：梗阻性肥厚性心肌病，左心衰竭 2检查：心脏彩超，心导管术 3心电图表现：II、III、aVF·V3~V5导联可见ST水平型，V3，V4ST压低。II、III、aVF导联可见深窄Q波 4治疗原则：驰缓肥厚的心肌,防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常

问题如下及解说：问题1患者突出的症状是什么？提示什么？患者心电图有何表现？解说患者突出的症状是呼吸困难，特点为劳累是发生，程度逐渐加重，轻度体力劳动可诱发，休息和坐位时减轻，提示该患者呼吸困难为心源性．尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难，由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉痉挛，以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多，使肺瘀血加重所致，说明患者有了左心衰竭的表现．心电图提示：II、III、aVF导联可见深窄Q波问题2根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭？解说证实有典型左心衰竭症状和体征及辅助检查的依据为：①劳力性呼吸困难，近1周发生夜间阵发性呼吸困难；②呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音，心律较快；③胸部X线：心影稍大，心胸比例为0.55，两肺野下部可见KerleyB线．问题3导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？如何鉴别？解说各种器质性心脏病都可引起左心衰竭，但依据上述调查材料，该患者体征上的主要特点为胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级收缩期较粗糙的杂音，这个部位产生这种杂音的常见病因应主要考虑：①先天性心脏病，室间隔缺损：但患者心界叩诊不大，既往无心脏病史和反复呼吸道感染史，查体未见心臆区隆起和杵状指（趾），故先心诊断可能性不大．②风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄：既往无风湿病史，血沉不快，心界不大，杂音无传导，且应用硝酸甘油后杂音增强，均不支持本病．③冠心病心肌梗死：虽然患者心电图见下壁导联有宽而深的Q波，但无ST-T缺血型改变且血清心肌酶学正常；另外，患者年龄较年轻，既往无心前区疼痛病史，故冠心病的可能性不大．④扩张型心肌病：患者病史2年，虽然左心衰竭表现明显，但心脏无明显增大，且应用硝酸甘油后杂音增强，故临床上不能首先考虑此诊断．⑤梗阻性肥厚型心肌病：患者胸骨左缘可闻及粗糙的收缩期杂音，且用硝酸甘油可使杂音增强，这是梗阻性肥厚型心肌病功能性心脏杂音的特点．心电图异常Q波改变也可以是梗阻性肥厚型心肌病较常见的表现．另外，该患者祖父因心脏病猝死，可能存在家族史，也有助于梗阻性肥厚型心肌病的诊断．问题4为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？解说综上所述，目前诊断考虑为梗阻性肥厚型心肌病，为了明确诊断，还应做UCG检查，对肥厚性梗阻型心肌病的诊断具有重要意义．心脏超声显示（图69A、B）IVS非对称性肥厚，舒张期IVS的厚度与后壁之比≧1.3，间隔运动低下．IVS流出道部分向左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动（SAM现象），主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态．严重时可出现收缩期心腔闭塞．本病做心导管检查可见左室腔与LVOT间有压差＞20mmHg，Brockenbrough现象阳性（即在有完全代偿间歇的室性早搏时，早搏的心搏增强，心室内压上升，但同时由于收缩力增强，梗阻亦加重，所以主动脉内压反而降低）。此现象为梗阻性肥厚型心肌病的特异表现，而在主动，脉瓣狭窄病例则主动脉压与左室心内压成比例上升。冠状动脉造影多无异常，可与冠心病心肌梗死鉴别。问题5本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助？解说本病患者可在胸骨左缘第3-4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，此杂音为功能性，常因左室容积减少，即前负荷减少（如屏气、含用硝酸甘油等）或增加心肌收缩力（如心动过速、运动时、给洋地黄类药物）而增强。反之，左室容积增加（如下蹲时）或心肌收缩降低时（如应用B受体阻滞剂等），则可减弱。此亦为本病与风湿性心脏病、先天性心脏病鉴别的一个特征。问题6针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么？解说本病的治疗原则为弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻LVOT狭窄和抗室性心律失常。具体措施：①对患者进行生活指导，提醒患者避免剧烈动脉、持重或屏气等。②可应用B受体阻滞剂：宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，可长期应用。但到目前为止，并没有可靠的证据表明应用该药后死亡率有所下降。③CCB：目前认为地尔硫桌可改善心室的舒张充盈而不影响左室收缩功能，可改善症状。维拉帕米也可用，但要注意肺毛细血管压（PCWP）＞20mmHg或用心脏传导阻滞者不宜使用。CCB与B剂不宜合用，避免使用增强心肌收缩力的药物与降低血压药物。④重症LVOT梗阻型患者可试用切开或切除肥厚的IVS心肌，但实际上，必须手术的患者极少。⑤目前，重症LVOT梗阻型患者可行介入治疗方法，即经皮腔间隔支心肌化学消融术（PTSMA），疗效较好。问题7本病的预后如何，有何并发症？解说本病的预后因人而异，可有从无症状到发生心力衰竭、猝死等不同的结果。部分患者可完全无症状，而于猝死后尸检后证实为本病。成人病例10年生存率为80%，死亡原因最多见为猝死，猝死多为室性心律失常，特别是室颤。猝死在有阳性家族史的青少年中更为多发。

诊断：1、慢性肺心病并感染； 2、左心衰（心功能II级） 诊断依据：症状 咳嗽、呼吸困难（劳力性呼吸困难主夜间呼吸困难）、端坐呼吸 诱因和缓解因素：感冒引发，活动后加重，休息后缓解 体征：呼吸困难、紫绀 肺底温湿啰音 心电图示右心室肥大、电轴右偏、顺时针转位 实验室检查：血象N分类高于70% 心音亢进 进一步检查：X胸正平片、心脏彩超、生化（CO2结合力） 治疗原则：利尿、强心、扩血管；休息、限盐、抗感染

1.该患者的诊断是什么？ 肥厚型梗阻性心肌病 、冠心病 2.还应做哪些检查？ 心脏彩超检查 3.心电图的表现是什么？ II、III 、aVF导联可见深而窄Q波 ，V3、V4 导联ST压低 4.治疗原则是什么？ 延缓肥厚心肌的发展、改善心肌供血、降低心脏负荷、防止心律失常等，可以服用B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗，必要时手术。

诊断：1，冠心病合并心功能不全 心功能三级 2，主动脉狭窄 还应做的检查：心脏B超，心功能。 心电图：Ｖ２、３、４、５，st波水平压低。是心肌缺血的表现。 .治疗原则： 吸氧、强心、利尿、扩血管、抗感染

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