两种类固醇激素在急性感染性疾病中的作用

迟*鲁

济南市槐荫区卫生防疫站（250022）迟阿鲁
在急性感染性疾病的治疗中，除病因治疗外，支持、对症治疗发挥着非常重要的作用。目前，在支持、对症治疗中，对使用糖皮质激素（Glucocorticoids,简称GC）争议颇多，对雄性激素（Testosterone,简称T）作用被忽略。对此有必要对这两种激素的药理作用做一些分析，加深认识，对抗感染必有益处。
一、GC的作用
近期GC在治疗严重性急性呼吸道综合症（简称SARS）过程中暴露出的问题，使GC这一种老药是否应在病毒、细菌感染期使用，如何使用，产生了争论。为此，笔者认为有必要对GC进行全面客观地分析，统一认识。
事物存在的条件不同，发展的结果必然不同，GC也不例外。内源性GC是维持机体功能的重要激素之一，它在机体内环境中浓度保持相对稳定，并且有一定生理性地波动，发挥着重要的作用,尤其在维持正常免疫功能方面发挥着重要作用。从Cushing’s syndrome和Addisons disease的病理生理可证：机体内环境中，该激素的浓度过多或不足对机体均不利，对免疫功能都表现出抑制作用[1]。因此从防止感染角度看，外源性的GC因机体感染状况不同和/或给予剂量不同，必然使GC在免疫方面显出异质性[2、3、4]。
体外试验多显示，GC进入细胞内，与受体结合后，对蛋白质、糖原和脂肪合成代谢的抑制作用是单因素、单向的。然而体内，GC对合成代谢的抑制作用，非体外试验那样简单，它受到内环境中诸多激素配伍的不同比例影响。
当血中GC的量超过正常水平，原有的体内各种激素配伍状态发生改变，GC的抑制合成代谢的作用突显。它通过与细胞内的受体结合，在一系列酶的作用下，直接抑制了蛋白质、糖原、脂肪的合成的代谢过程；同时GC使大脑皮层兴奋、失眠，机体处在应激状态。此时，生长激素、胰岛素、雄性激素等同化激素分泌均被抑制，因此同化代谢过程受到抑制，导致组织细胞的结构蛋白、功能蛋白生产不足，抑制细胞分裂。从而显示其结果：①抑制纤维细胞产生过程。②抑制免疫功能。③有抗炎、抗过敏和抗休克。④抑制成骨，致骨质疏松。⑤抑制造血。
机体处在急性感染期，应激反应强，血内源性的GC增加，这与急性感染期致炎因子大量阻滞GC受体后的机体代偿作用有关，内源GC分泌增加，以便在新的内环境平衡中发挥着抗炎、抗毒、抗休克作用。在急性感染期GC分泌相对不足时，及时适量补充外源性GC非常必要[５]。
但是在急性感染期，外源性GC的补充量超出“量-效”曲线的范围，其抗炎作用增加并不明显，同时内环境过高浓度的GC，将严重地抑制免疫物质，降低免疫功能，对急性感染极为不利。在SARS治疗中，过早、大剂量、持续地应用GC治疗，已经显现出该激素的急性和慢性负面作用（二重感染和骨坏死）的问题。
二、T的作用
1992年，笔者用甲基睾丸素治疗各种感冒有很好结果，尤其在感冒发病早期用药，症状消失快 [６]。2000年，美国研究显示，雄甾烯二醇（T的一类）有对抗GC对白细胞介素-1、白细胞介素-2、TNF-α等一系列免疫物质的抑制作用，从而提高包括抗流感病毒在内的机体的免疫力[7]。T对免疫功能也有调节作用[8]。
长期以来，一些文献认为：T有抑制免疫功能的作用[9、10]。最经典看法是到青春期的孩子，其血T浓度增加，同时胸腺却开始萎缩。有两点却需要质疑：1.青春期虽然胸腺开始萎缩，但是没有迹象表明青春期之后的年轻人，免疫力下降，恰恰相反，青春期之前，虽然胸腺比例大，但是孩子的免疫功能发育却不完全；2.也没有充分的证据表明男性比女性的免疫功能差。
另一些文献支持T有增强免疫功能的作用：最近德国的研究显示，老鼠败血症模型应用脱氢表雄酮的前瞻性研究，实验组老鼠生存率和细胞免疫指标均优于对照组，差异有显著性[11]；美国研究报告显示，应用T可以促使老鼠接种疫苗的特异免疫应答时间明显缩短，人也有这种倾向[12]；还有研究显示，T可以改善出血性休克造成的细胞免疫低下[13]；国内研究显示，T可以促进肺巨噬细胞释放溶菌酶[14]；中医理论认为“肾虚”伴随体质减弱，已有大量免疫功能底下的实验证据。无论“肾阴虚”还是“肾阳虚”症者，均有血T水平均降低[15]；国内有报道显示：老年人经过体育锻炼可以增强体质，同时其血T水平也提高 [16]。另外T**骨髓促使红细胞生成，而红细胞有促进免疫功能的作用[17]。最近，美国一项临床对照队列研究表明， HIV的女性感染者，应用T组的健康评分优于对照组[18]。
在国内外实际临床治疗中，如治疗术后虚弱病人的感染、出血、切口不愈合、烧伤等，雄性激素类药物苯丙酸诺龙等已在临床有很久的应用历史，发挥了积极的支持作用，只是医家没有把它及时总结。
以T为代表的雄性激素在作用免疫功能方面，表现的抑制和促进作用（异质性），是否与应用雄性激素种类、剂量、动物种类、实验方法、实验条件等差异有关，例如临床上：人的血T过量，易引起机体兴奋，出现失眠和睡眠变浅，失眠状态下，机体合成代谢抑制，免疫功能降低；而血T减低表现精神萎靡，身体衰弱，表现免疫力低下。临床应用T要坚持辨证的观点，具体病情具体分析，适时，适量补充T，保持机体血T正常浓度，对机体有益。
三、体内GC、T的生理病理性综合作用
在急性应激状态下，机体内环境中GC分泌增加，而T分泌减少[19、20、21]，急性感染作为一种急性应激存在这种内分泌状态。20世纪90年代初，国内已有人观察了男性肺部感染急性发作期和恢复期血T水平的变化，发现急性感染期血T水平低，而恢复期血T回升[22]。
应激持续时间一旦过长，免疫物质过度消耗，同时不能及时合成，免疫功能必然降低。急性感染期一旦持续时间过长，GC分泌过多和T分泌抑制，机体抗感染物质的储备消耗得不到补充，必然对自身组织修复、对抗感染产生极为不利的结果。鉴于此，机体处在急性感染早期，注意监测血中GC和T水平，并及时给予调整和补充。
T对机体的药理作用不仅仅是促进性功能和促进蛋白质合成，而且有类似GC的抗炎、抗敏、抗内外毒素和抗休克的作用[20]。因此，在急性感染性疾病治疗中，这两种激素合用时，可酌情减少GC的用量。在急性感染性疾病的支持、对症治疗中， GC和T合用，扬长避短、趋利避害。临床家已经在肾病综合症治疗中，也有过GC和T合用的临床实践。有必要强调，GC和T合用，为克服失眠，在控制计量同时，适时配用镇静、安眠药物，以防失眠降低免疫功能。
参考文献
1.廖二元、超楚生.内分泌学.人民卫生出版社.2001.第1版.938.
2.余贺.衰老与免疫.国外医学免疫学分册，1979；2：181.
3. Wilckens,-T. Glucocorticoids and immune function: physiological relevance and pathogenic potential of hormonal dysfunction. Trends-Pharmacol-Sci. 1995 Jun; 16(6): 193-7.
4. Jefferies,-W-M. Cortisol and immunity. Med-Hypotheses. 1991 Mar; 34(3): 198-208.
5.刘大为、曹正陪.糖皮质激素对严重感染及感染性休克的治疗作用.中华医学杂志，2002；82（16）1147-1148。
6.迟阿鲁,孟祥晶，李爱春，等. 甲基睾丸素治疗各种感冒67例观察. 山东医药，1992； 10：48.
7.Padgett,-D-A et al. Steroid hormone regulation of antiviral immunity.Ann-N-Y-Acad-Sci.2000;917:935-43.
8. Valenti，-S， Giusti，-M. Melatonin participates in the control of ** secretion from rat testis: an overview of our experience. Ann-N-Y-Acad-Sci.2002 Jun; 966: 284-9.
9.韩雄，许贤豪，方树友，等.性激素与免疫应答研究进展.中华内科，1998；37（6）：347-349.
10. Angele,-M-K et al. Effect of gender and sex hormones on immune responses following shock. Shock. 2000 Aug; 14(2): 81-90.
11.Oberbeck,-R et al. Dehydroepi**erone decreases mortality rate and improves cellular immune function during polymicrobial sepsis. Crit-Care-Med. 2001 Feb; 29(2): 380-4.
12. Evans,-T-G etal. The use of oral dehydroepi**erone sulfate as an adjuvant in tetanus and influenza vaccination of the elderly. Vaccine. 1996 Nov; 14(16): 1531-7.
13. Oberbeck,-R et al.The effect of dehydroepi**erone on hemorrhage-induced suppression of cellular immune function.Intensive-Care-Med.2002 Jul; 28(7):963-8.
14.张长青，管茶香，周伏文，等.性激素对肺泡巨噬细胞溶菌酶分泌的影响.中国应用生理学杂志，2002；18（2）：176-7.
15.吴水生，叶钦勇，林求诚.中老年男特性激素水平与不同肾虚证型关系研究.福建中医药，2000，31（2）：3-4.
16李爱华，王胜奎，韩莉琴，等.健身锻炼对老年男子身体素质的影响——1.性激素.中国运动医学，1999； 1：35-36.
17. 郭峰 主编.现代红细胞免疫学.第二军医大学出版社.上海.2002.第1版.36-41.
18.鲁豫.HIV感染妇女补充睾酮有益.中国医学***报，2004；30（11）：18.
19.Stowe,-R-P etal.Immune responses and latent herpesvirus reactivation in spaceflight. Aviat-Space-Environ-Med. 2001 Oct; 72(10): 884-91.
20. 王学铭 主编.精神与精神病的生物化学.人民卫生出版社.北京. 2002. 第1版  215-255.
21. 高惠宝，胡燕琴，童明汉，等.11β-HSD控制糖皮质激素对睾酮合成抑制的研究.中国男科学杂志，2001；15（4）：247-249.
22. 王安才，杨尚印，俞国华，等.男性肺心病患者血性激素浓度测定的临床意义.中级医刊，1990年；25（2）：147-148.
2004．3．30

迟*鲁

济南市槐荫区卫生防疫站（250022）迟阿鲁
在急性感染性疾病的治疗中，除病因治疗外，支持、对症治疗发挥着非常重要的作用。目前，在支持、对症治疗中，对使用糖皮质激素（Glucocorticoids,简称GC）争议颇多，对雄性激素（Testosterone,简称T）作用被忽略。对此有必要对这两种激素的药理作用做一些分析，加深认识，对抗感染必有益处。
一、GC的作用
近期GC在治疗严重性急性呼吸道综合症（简称SARS）过程中暴露出的问题，使GC这一种老药是否应在病毒、细菌感染期使用，如何使用，产生了争论。为此，笔者认为有必要对GC进行全面客观地分析，统一认识。
事物存在的条件不同，发展的结果必然不同，GC也不例外。内源性GC是维持机体功能的重要激素之一，它在机体内环境中浓度保持相对稳定，并且有一定生理性地波动，发挥着重要的作用,尤其在维持正常免疫功能方面发挥着重要作用。从Cushing’s syndrome和Addisons disease的病理生理可证：机体内环境中，该激素的浓度过多或不足对机体均不利，对免疫功能都表现出抑制作用[1]。因此从防止感染角度看，外源性的GC因机体感染状况不同和/或给予剂量不同，必然使GC在免疫方面显出异质性[2、3、4]。
体外试验多显示，GC进入细胞内，与受体结合后，对蛋白质、糖原和脂肪合成代谢的抑制作用是单因素、单向的。然而体内，GC对合成代谢的抑制作用，非体外试验那样简单，它受到内环境中诸多激素配伍的不同比例影响。
当血中GC的量超过正常水平，原有的体内各种激素配伍状态发生改变，GC的抑制合成代谢的作用突显。它通过与细胞内的受体结合，在一系列酶的作用下，直接抑制了蛋白质、糖原、脂肪的合成的代谢过程；同时GC使大脑皮层兴奋、失眠，机体处在应激状态。此时，生长激素、胰岛素、雄性激素等同化激素分泌均被抑制，因此同化代谢过程受到抑制，导致组织细胞的结构蛋白、功能蛋白生产不足，抑制细胞分裂。从而显示其结果：①抑制纤维细胞产生过程。②抑制免疫功能。③有抗炎、抗过敏和抗休克。④抑制成骨，致骨质疏松。⑤抑制造血。
机体处在急性感染期，应激反应强，血内源性的GC增加，这与急性感染期致炎因子大量阻滞GC受体后的机体代偿作用有关，内源GC分泌增加，以便在新的内环境平衡中发挥着抗炎、抗毒、抗休克作用。在急性感染期GC分泌相对不足时，及时适量补充外源性GC非常必要[５]。
但是在急性感染期，外源性GC的补充量超出“量-效”曲线的范围，其抗炎作用增加并不明显，同时内环境过高浓度的GC，将严重地抑制免疫物质，降低免疫功能，对急性感染极为不利。在SARS治疗中，过早、大剂量、持续地应用GC治疗，已经显现出该激素的急性和慢性负面作用（二重感染和骨坏死）的问题。
二、T的作用
1992年，笔者用甲基睾丸素治疗各种感冒有很好结果，尤其在感冒发病早期用药，症状消失快 [６]。2000年，美国研究显示，雄甾烯二醇（T的一类）有对抗GC对白细胞介素-1、白细胞介素-2、TNF-α等一系列免疫物质的抑制作用，从而提高包括抗流感病毒在内的机体的免疫力[7]。T对免疫功能也有调节作用[8]。
长期以来，一些文献认为：T有抑制免疫功能的作用[9、10]。最经典看法是到青春期的孩子，其血T浓度增加，同时胸腺却开始萎缩。有两点却需要质疑：1.青春期虽然胸腺开始萎缩，但是没有迹象表明青春期之后的年轻人，免疫力下降，恰恰相反，青春期之前，虽然胸腺比例大，但是孩子的免疫功能发育却不完全；2.也没有充分的证据表明男性比女性的免疫功能差。
另一些文献支持T有增强免疫功能的作用：最近德国的研究显示，老鼠败血症模型应用脱氢表雄酮的前瞻性研究，实验组老鼠生存率和细胞免疫指标均优于对照组，差异有显著性[11]；美国研究报告显示，应用T可以促使老鼠接种疫苗的特异免疫应答时间明显缩短，人也有这种倾向[12]；还有研究显示，T可以改善出血性休克造成的细胞免疫低下[13]；国内研究显示，T可以促进肺巨噬细胞释放溶菌酶[14]；中医理论认为“肾虚”伴随体质减弱，已有大量免疫功能底下的实验证据。无论“肾阴虚”还是“肾阳虚”症者，均有血T水平均降低[15]；国内有报道显示：老年人经过体育锻炼可以增强体质，同时其血T水平也提高 [16]。另外T**骨髓促使红细胞生成，而红细胞有促进免疫功能的作用[17]。最近，美国一项临床对照队列研究表明， HIV的女性感染者，应用T组的健康评分优于对照组[18]。
在国内外实际临床治疗中，如治疗术后虚弱病人的感染、出血、切口不愈合、烧伤等，雄性激素类药物苯丙酸诺龙等已在临床有很久的应用历史，发挥了积极的支持作用，只是医家没有把它及时总结。
以T为代表的雄性激素在作用免疫功能方面，表现的抑制和促进作用（异质性），是否与应用雄性激素种类、剂量、动物种类、实验方法、实验条件等差异有关，例如临床上：人的血T过量，易引起机体兴奋，出现失眠和睡眠变浅，失眠状态下，机体合成代谢抑制，免疫功能降低；而血T减低表现精神萎靡，身体衰弱，表现免疫力低下。临床应用T要坚持辨证的观点，具体病情具体分析，适时，适量补充T，保持机体血T正常浓度，对机体有益。
三、体内GC、T的生理病理性综合作用
在急性应激状态下，机体内环境中GC分泌增加，而T分泌减少[19、20、21]，急性感染作为一种急性应激存在这种内分泌状态。20世纪90年代初，国内已有人观察了男性肺部感染急性发作期和恢复期血T水平的变化，发现急性感染期血T水平低，而恢复期血T回升[22]。
应激持续时间一旦过长，免疫物质过度消耗，同时不能及时合成，免疫功能必然降低。急性感染期一旦持续时间过长，GC分泌过多和T分泌抑制，机体抗感染物质的储备消耗得不到补充，必然对自身组织修复、对抗感染产生极为不利的结果。鉴于此，机体处在急性感染早期，注意监测血中GC和T水平，并及时给予调整和补充。
T对机体的药理作用不仅仅是促进性功能和促进蛋白质合成，而且有类似GC的抗炎、抗敏、抗内外毒素和抗休克的作用[20]。因此，在急性感染性疾病治疗中，这两种激素合用时，可酌情减少GC的用量。在急性感染性疾病的支持、对症治疗中， GC和T合用，扬长避短、趋利避害。临床家已经在肾病综合症治疗中，也有过GC和T合用的临床实践。有必要强调，GC和T合用，为克服失眠，在控制计量同时，适时配用镇静、安眠药物，以防失眠降低免疫功能。
参考文献
1.廖二元、超楚生.内分泌学.人民卫生出版社.2001.第1版.938.
2.余贺.衰老与免疫.国外医学免疫学分册，1979；2：181.
3. Wilckens,-T. Glucocorticoids and immune function: physiological relevance and pathogenic potential of hormonal dysfunction. Trends-Pharmacol-Sci. 1995 Jun; 16(6): 193-7.
4. Jefferies,-W-M. Cortisol and immunity. Med-Hypotheses. 1991 Mar; 34(3): 198-208.
5.刘大为、曹正陪.糖皮质激素对严重感染及感染性休克的治疗作用.中华医学杂志，2002；82（16）1147-1148。
6.迟阿鲁,孟祥晶，李爱春，等. 甲基睾丸素治疗各种感冒67例观察. 山东医药，1992； 10：48.
7.Padgett,-D-A et al. Steroid hormone regulation of antiviral immunity.Ann-N-Y-Acad-Sci.2000;917:935-43.
8. Valenti，-S， Giusti，-M. Melatonin participates in the control of ** secretion from rat testis: an overview of our experience. Ann-N-Y-Acad-Sci.2002 Jun; 966: 284-9.
9.韩雄，许贤豪，方树友，等.性激素与免疫应答研究进展.中华内科，1998；37（6）：347-349.
10. Angele,-M-K et al. Effect of gender and sex hormones on immune responses following shock. Shock. 2000 Aug; 14(2): 81-90.
11.Oberbeck,-R et al. Dehydroepi**erone decreases mortality rate and improves cellular immune function during polymicrobial sepsis. Crit-Care-Med. 2001 Feb; 29(2): 380-4.
12. Evans,-T-G etal. The use of oral dehydroepi**erone sulfate as an adjuvant in tetanus and influenza vaccination of the elderly. Vaccine. 1996 Nov; 14(16): 1531-7.
13. Oberbeck,-R et al.The effect of dehydroepi**erone on hemorrhage-induced suppression of cellular immune function.Intensive-Care-Med.2002 Jul; 28(7):963-8.
14.张长青，管茶香，周伏文，等.性激素对肺泡巨噬细胞溶菌酶分泌的影响.中国应用生理学杂志，2002；18（2）：176-7.
15.吴水生，叶钦勇，林求诚.中老年男特性激素水平与不同肾虚证型关系研究.福建中医药，2000，31（2）：3-4.
16李爱华，王胜奎，韩莉琴，等.健身锻炼对老年男子身体素质的影响——1.性激素.中国运动医学，1999； 1：35-36.
17. 郭峰 主编.现代红细胞免疫学.第二军医大学出版社.上海.2002.第1版.36-41.
18.鲁豫.HIV感染妇女补充睾酮有益.中国医学***报，2004；30（11）：18.
19.Stowe,-R-P etal.Immune responses and latent herpesvirus reactivation in spaceflight. Aviat-Space-Environ-Med. 2001 Oct; 72(10): 884-91.
20. 王学铭 主编.精神与精神病的生物化学.人民卫生出版社.北京. 2002. 第1版  215-255.
21. 高惠宝，胡燕琴，童明汉，等.11β-HSD控制糖皮质激素对睾酮合成抑制的研究.中国男科学杂志，2001；15（4）：247-249.
22. 王安才，杨尚印，俞国华，等.男性肺心病患者血性激素浓度测定的临床意义.中级医刊，1990年；25（2）：147-148.
2004．3．30

迟*鲁

这是一个很有意义的课题！

迟*鲁

这个问题很有探讨的必要！

闲**鹤

看了搂主的一些帖子，请问，这些都是你自己的文章吗？

迟*鲁

该文章发表在去年7月《山东医药》。

1**4

有用的课题，多多发表。

z****s

有用的课题，多多发表。

a****i

在***没有多少人参与讨论！

迟*鲁

请大家提出批评和意见。

迟*鲁

请继续讨论我的观点。