结核性胸膜炎的治疗进展

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作者：黄文峰

来源：黄文峰大夫个人网站

结核性胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎的表现， 结核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最为常见的病因， 在肺外结核中其发病率仅次于淋巴结核。但临床上常规治疗方法效果不尽人意。彻底治疗结核性胸膜炎防止发生脓胸，对临床医生常常是一个挑战。

1.发病机制

结核性胸膜炎有以下感染途径：⑴ 结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜； ⑵胸膜下的肺结核病灶蔓延至胸膜； ⑶结核菌血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶。结核菌直接侵犯胸膜会出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等病变。以往有学者认为结核性胸膜炎可能是由于机体对结核杆菌或其代谢产物过敏引起的 , 主要依据为胸腔积液结核杆菌培养常为阴性， 而由结核菌素**产生的 T细胞在胸腔积液中找到。目前更多学者认为结核性胸膜炎的最主要发病机制是结核杆菌直接感染胸膜。

在结核性胸膜炎的胸膜活检中 , 50%～80%患者胸膜有典型的结核结节病理改变，胸腔镜可见胸膜上散在的黄白色小结节，病理证实为结核性肉芽肿。结核性渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核菌处于变态反应状态时， 胸膜受结核菌[1]的感染易引起渗液，可发生在结核感染的任何阶段 。

2.临床特点

结核性胸膜炎患者多急性发病， 约 1/3患者在 1周内出现症状 , 2/3患者在 1个月内出现症状， 最常见的症状是胸痛75%和干咳70%。好发于年轻人，平均发病年龄为28岁 , 而肺实质性结核的平均发病年龄为54岁。典型的结核性胸膜炎为少量至中等量的单侧胸腔积液， 通常不超过单侧胸腔的 2/3, 积液多发生在病程的1～2周内。

3.治疗

（1）药物治疗和疗程

未经治疗的TPE自然病程一般为4～16周， 其中43%～65%病例会在若干年后发展为活动性肺结核或肺外结核 , 因而正确诊断与治疗非常重要。结核性胸膜炎治疗方案与肺结核相同，建议化疗方案，正规全程应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇6个月，然后使用异烟肼、利福平维持 3个月。但对其疗程争议较大 , 有人主张疗程为6个月 , 即能取得良好的效果。也有学者认为结核性胸膜炎不宜短程化疗 , 疗程宜1年， 因部分病例与血行播散有关。耐药性结核性胸膜炎、粟粒型肺结核伴有胸腔积液， 双侧结核性胸膜炎或多发性浆膜炎的治疗应按血行播散性结核处理，疗程以一年以上为宜。

（2）胸穿抽液

胸穿抽液是最重要的治疗措施之一 , 主要治疗机制是可以排除胸腔积液中细菌及其代谢产物、炎性渗出物和致热源， 可尽快清除胸液 , 防止纤维蛋白沉积 , 减少胸膜粘连。常用的方法有普通的穿刺针穿刺、深静脉穿刺管引流和留置式套管针引流等。采用普通的胸穿针反复穿刺抽排胸腔积液 , 不仅增加医务人员的工作量 , 而且增加了继发感染和血、气胸并发症。采用深静脉针引流和留置性套管针引流不仅减少了上述情况的发生， 同时能反复留取胸液检查 , 进行胸腔内注药 , 避免反复胸穿可能引起的胸膜休克 , 短期内大量放液所致的急性肺水肿 , 临床上主张早期大量抽液或胸腔闭式引流以减少胸膜肥厚粘连和包裹性积液等并发症 。

（3）胸腔置管术持续引流

在结核性渗出性胸膜炎治疗过程中，尽早、一次性、缓慢、彻底排净胸腔积液，配合合理的全身抗结核治疗，是防止胸腔积液包裹或粘连的最好方法 。一般治疗方法是在正规抗结核基础上，反复、间断抽放胸液，达到治疗的目的，但多次胸穿不仅造成患者心理压力、局部穿刺部位疼痛、感染、气胸，而且治疗过程中还会发生盲穿、血气胸、胸膜反应、空吸等不良反应，治疗时间长，易发生包裹性胸膜炎、胸膜肥厚，花费高，疗效不佳又增加患者经济和身心痛苦。中心静脉导管胸腔置管术，能留置小导管至胸腔底部， 充分引流胸液；可根据积液量以及患者自身状态，调节控制夹，自行控制引流速度，不会发生复张性肺水肿；加快了胸腔积液的控制和消除，明显缩短了结核性胸膜炎的住院治疗时间，减少胸膜粘连、包裹的发生率 ;对于包裹性胸膜炎的患者，可以通过导管注入尿激酶；避免了反复穿刺及盲目穿刺，减少了胸膜组织损伤，减轻了患者的痛苦。尿激酶作为纤维蛋白溶酶原激活剂，多用于溶栓，胸膜腔内注入尿激酶是由Moulton等在1989年首次应用于治疗胸膜腔积液，目前临床上已广为应用。常规胸穿抽液后注入尿激酶，操作麻烦费时费力，还增加患者经济负担，多次胸穿亦增加了很大的风险，而胸穿置管，只需行一次手术，只要患者病情需要，可反复引流及注药，简单方便 。本文放置中心静脉导管持续引流治疗结核性胸膜炎，避免了反复穿刺的缺点，显效时间短，疗效肯定，是临床上值得推广的简便、有效、安全的方法。

胸腔镜下胸膜增厚包裹性胸膜炎 对于胸膜炎病程较长，胸腔内形成包裹，内部大量纤维蛋白沉着，脏层壁层胸膜纤维素沉着，前述治疗方法往往难以奏效，病人容易转为慢性脓胸甚至支气管胸膜瘘，唐建等，采用胸腔镜下去除增厚纤维板，放出胸水，清除胸膜腔内大量纤维沉着以及分隔，取得比单纯中心置管，注射尿激酶更好的临床效果。近年研究表明，胸腔镜技术对胸膜疾患的治疗有重要意义，是一项安全有效的治疗方法。胸腔镜治疗结核性包裹性胸膜炎患者取得了满意的疗效考虑其主要机制为：胸水快速排出，利于消除局部血液及淋巴循环障碍，促进渗出吸收 去除了胸腔蛋白质，降低了胸腔的胶体渗透压，减轻胸膜渗出，去除了胸腔纤维蛋白，避免纤 分离粘连，打通分隔维蛋白沉积造成胸膜肥厚去除纤维素膜及坏死组织，避免积液包裹，保证排净胸水 剥除纤维膜或纤维板防止胸廓塌陷，促进肺复张，恢复肺功能。