22岁女性患者，心悸伴焦虑

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22岁女性患者，因快速规律性心悸频繁发作3个月就诊。问诊发现，患者虽然食量很大但体重却减轻，对此患者很高兴但感觉 “奇怪”，仿佛“喝了过多的咖啡”。主诉天冷时仍出汗并越来越易怒。无其他主诉。精神状态检查显示焦虑，但未见其他异常。
你还想从病史中进一步获取哪些信息？为什么？
心动过速、食欲正常而体重减轻、出汗和焦虑的临床表现均提示甲状腺功能亢进 (简称“甲亢”)的诊断。就此，应询问：

• 自身免疫性疾病家族史，尤其是Graves病等自身免疫性甲状腺病。
• 患者是否曾注意到与Graves病的甲状腺肿相符的颈部肿大？
• 有咽喉痛、发热和肌肉疼痛表现的近期上呼吸道感染病史可能提示病毒性甲状腺炎。询问颈下部的疼痛范围。
• 近期怀孕。自身免疫性甲状腺病易发生于妊娠(如妊娠后3~6个月)及产后期。
• 患者是否接触过含碘的X线造影剂，是否接触过海带等富含碘的饮食，或是否接触过胺碘酮等诱发甲亢的药物？
• 患者的居住地？某些地域是多结节性甲状腺肿的高发区。
  

考虑其他可能的原因也很重要，如焦虑症和抑郁症、滥用**等拟交感神经药、“减肥药丸”、甚至是摄入过量的**等。询问：

• 心悸的持续时间和性质。是否在夜间发作？在运动或饮酒时是否消失？
• 是否存在提示心理学原因的其他症状，如情绪低落、睡眠障碍、注意力不集中和**下降等，这些症状均可能见于甲亢。还要询问是否有抑郁症和焦虑症病史。
• 药物应用和**摄入情况。
  

与患者交谈时，你发现一个体征(图1)。
图1中的异常体征是什么？体格检查中还要寻找其他哪些体征？为什么？
患者眼球突出。左眼“巩膜露出”明显——即眼睑回缩。眼球突出以左侧显著。
还要寻找以**征：

• 甲亢的全身表现，如出汗、震颤、窦性心动过速和心房颤动(罕见)、伴有洪脉的高心输出量、反射亢进、情绪不稳定、紧张、近端肌病和肌肉萎缩等。
• 自身免疫性甲状腺病(Graves病)少见的体征，包括胫前黏液性水肿和杵状指(趾)。
• 与以下情况相关的甲亢眼征：交感神经活性亢进，即眼睑滞后和眼睑回缩(“甲状腺眼病”)；自身免疫性甲状腺病(如Graves病和桥本病)，包括结膜下注射、结膜水肿、眼球突出、眼肌麻痹和罕见的视神经**水肿。
• 甲状腺肿：在Graves病中通常平滑，在多结节性甲状腺肿中通常有结节，在甲状腺炎中通常有疼痛和压痛(尤其是病毒性甲状腺炎)。发生Graves病时可能会有相关的杂音。
• 皮肤表现，可能表现为肝脏和出汗。
  

该患者的更全面的病史似乎不能提供更多的额外提示。
体格检查：患者消瘦，注意力不易集中。双手湿暖，当伸出上肢时有细微的震颤。双眼向上再向下凝视时出现眼睑滞后现象。有一明显的甲状腺肿物，质软、平滑、双侧轻度不对称，无杂音。心动过速，心律120次/min，律齐，无其他心血管异常。
现在你想采取哪些措施？
临床诊断该患者患有甲状腺毒症，可经甲状腺功能检测确诊，包括直接测定血清促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲腺原氨酸(FT3)。
甲状腺自身抗体，尤其是甲状腺过氧化物酶抗体，可确诊自身免疫性甲状腺病。发生Graves病时促甲状腺激素自身抗体为阳性，但对指导治疗没有帮助。
甲状腺放射性核素扫描可通过证实腺体吸收核素的量均匀增加来确诊Graves病，但患者不一定需要进行该检查。
另外，心悸病史提示需进行心电图(ECG)检查。
部分血液检查结果如检查1所示。
检查1  检查结果一览表
FT4           66 pmol/l
FT3           18.7 pmol/l
TSH           <0.01 mU/l
诊断是什么？
血液检查结果证实了你对甲亢的疑诊，显示FT4和FT3增加、TSH降至可检测水平之下。
基本上确定该患者患有Graves病，该病为一种自身免疫性疾病，表现为弥漫性甲状腺增生和相关的甲状腺功能亢进。其他诊断(可能性较小)包括：

• 单发性毒性功能自主性甲状腺结节。
• 多结节性甲状腺肿伴有一明显突出的功能性结节。
• 甲状腺炎，自身免疫性或病毒性。
• 碘引起的甲亢：如静脉注射碘造影剂或口服碘剂后，通常伴有多结节性甲状腺肿。
• 假性甲亢，通常表现为甲亢的体征，但无甲状腺肿。
  

你现在有哪些可行的治疗选择？
有3种治疗选择。采用单一疗法无法获得最佳效果，某些患者需采用联合治疗。对于患者根据其对放疗、终生药物治疗和手术风险的看法所做的选择必须予以考虑。
1. 抗甲状腺药物治疗(卡比马唑或丙硫氧嘧啶)。
患者可接受6~12个月的抗甲状腺药物治疗，使甲状腺机能正常。这种治疗方法对于育龄女性、轻度甲状腺肿和放射性碘治疗前准备的患者较为适用。这些药物有潜在的严重副作用。远期缓解率低，如果复发则可考虑行放射性碘治疗或手术治疗。
2. 放射性碘治疗。
放射性碘(131I)直接破坏甲状腺细胞。放射性碘治疗尽管最终会发生甲状腺功能减退症，但是没有严重的长期副作用(甲状腺癌或其他恶性肿瘤)，。对于该患者，许多美国医生会首选放射性碘治疗，而不首选使患者甲状腺功能正常的疗法。可对门诊患者给予放射性碘，在采取某些简单的预防措施的情况下进行该操作较为安全。其疗效可以预测。
孕妇、哺乳期患者或计划在使用该药后6个月内怀孕的患者禁用放射性碘。
放射性碘的副作用包括：

• 放射性甲状腺炎 (少见，可采用糖皮质激素预防)。
• 可能诱发甲亢危象(罕见)，可通过在治疗前使用抗甲状腺药物来预防。
• 大多数患者会在接受治疗的10年内发生甲状腺功能减退症(尤其是Graves病)，将需要使用甲状腺素补充剂治疗。
• 可能加重甲状腺眼病。
  

3. 手术治疗。
当今，对于甲状腺极大的患者首选手术，通常与严重的甲状腺眼病有关。在这些情况下，长期的药物治疗和放射性碘治疗将无效。手术的优势是可立即治愈。过去甲亢的复发率高达30%，为了使甲亢的复发率达到最低，目前临床实践中提倡使用甲状腺次全切除术。由有经验的甲状腺外科医生操作可使甲状旁腺功能减退症和喉返神经**发生风险小于2%。
β-受体阻滞剂可用于控制甲亢的症状，尤其是交感神经过度兴奋的相关症状。可在手术前和(或)放射性碘治疗前与抗甲状腺药物联合应用。