急性有机磷杀虫剂中毒

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急性有机磷杀虫剂中毒

　　一、接触途径
　　有机磷酸酯农药（OP）主要用作农业杀虫剂，少数品种作为杀菌剂、除草剂或脱叶剂等。在OP的生产、包装、贮存、搬运、{MOD}、配制、喷洒、涂茎、施药工具修理等过程中，可经污染皮肤吸收和呼吸道吸入引起生产性中毒。此外，误服、误用、污染食物或自服等，可引起生活性中毒。我国每年急性OP中毒人数和死亡人数均列农药中毒的首位。

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　　二、毒理
　　1.吸收、代谢及排泄：0P易从胃肠道、呼吸道和皮肤吸收。虽然经呼吸道和胃肠道吸收的速度较皮肤迅速而完全，但经皮吸收是生产性OP中毒的最主要途径。
　　OP进入机体后，迅速随血液分布到全身器官组织，但分布是不均匀的。普遍认为皮下脂肪组织和胃黏膜（经口途径）为OP短暂的贮存库，且有再释放的特点。进入体内的OP很快与生物大分子如蛋白质结合，经水解、氧化、还原、脱胺基、脱烷基、脱芳基及支链变化等反应，形成各种代谢产物，使毒性增高或降低。
　　OP一般在体内不长期蓄积，大多在ld～2d内降解后排出。主要经肾脏随尿排出，少量由肠道经粪排出，极少量可经呼吸道随呼出气排出。尿中检出烷基磷酸酯或其他分解基团可作为接触0P的指标。
　　2.毒性：OP的毒性与其化学结构、侵入途径等有密切关系。
　　3.中毒机制：急性毒性作用主要是抑制体内乙酰胆碱酯酶（AChE）活性，使其失去水解神经递质乙酰胆碱（ACh）的作用，造成胆碱能神经末梢释放的ACh大量蓄积，兴奋胆碱能受体，产生毒蕈碱样和烟碱样症状及中枢神经系统症状，表现为急性胆碱能危象。
　　
　　三、临床表现
　　1.急性中毒
　　（1）潜伏期：急性中毒潜伏期与OP侵入途径、品种、剂量及机体健康状况等因素有关。经皮肤接触中毒者多在2h～6h发病，口服中毒者多在10min至1h内发病，经呼吸道吸入者潜伏期亦较短。不需代谢活化直接抑制AchE的***、***等中毒，发病较快；反之需经代谢活化的***、乐果等中毒，发病相对较缓慢。吸收量越多，发病越快；反之亦然。一般讲，潜伏期越短，病情越重。
　　（2）症状与体征：急性有机磷中毒临床上主要出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三方面的症状与体征, 表现为急性胆碱能危象。
　　1）毒蕈碱样（胆碱能M样作用）症状与体征：恶心、呕吐（周围有呕吐物痕迹）、腹痛、腹泻、大汗、流涎、口吐白沫，有大蒜气味，视物模糊、瞳孔缩小、心律减慢、呼吸道分泌物增多等，严重者出现肺水肿、大小便失禁。
　　2）烟碱样（胆碱能N样作用）症状与体征：出现肌束震颤，多见于面部肌肉、胸大肌和四肢肌肉，重者全身肌肉强直痉挛。
　　3）中枢神经系统症状与体征：头痛、头晕、乏力、焦虑、烦躁、昏倒在地，意识不清，重者出现昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭等。
　　2.中间期肌无力综合征（IMS）（中毒后1～4d）：因其发生在急性胆碱能危象消失之后和迟发性周围神经病之前，临床上以肌无力为主要表现，故称之为“中间期肌无力综合征”（IMS）。某些品种有机磷（如倍硫磷、乐果、氧乐果、***、***、二嗪磷等）急性重度或中度中毒后l～4d，个别发生在第7天，患者急性胆碱能危象已基本消失，意识清醒，却出现脑神经支配的肌肉、屈颈肌和四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹为特征的临床表现。IMS可危及生命，如未及时发现并迅速救治，病死率高，必须提高对该综合征的识别和警惕。
　　（1）屈颈肌和四肢近端肌肉对称力弱
　　（2）脑神经支配的肌肉无力
　　（3）呼吸肌麻痹
　　3.迟发性多发性神经病（OPIDN）（经2W～8W）：甲胺磷、***、***、乐果、丙氟磷、***氟磷、***等部分OP急性中毒病情恢复后，经2周～8周的潜伏期，出现已远端肢体肌肉麻痹和感觉障碍为主的多发性神经病。绝大多数迟发性多发性神经病患者系口服上述有机磷重度中毒后获救者，极少数为喷洒甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后的职业接触者。临床上常先感四肢远端特别是下肢麻木、刺痛、腓肠肌酸痛，四肢无力，进而下肢运动力弱，出现对称性弛缓性瘫痪，两上肢也可累及。神经系统检查可见痛、触觉减退，呈手套与袜套样分布，下肢肌力、肌张力及腱反射均减弱。
　　这类患者一般可在6个月～12个月后恢复。
　　4.慢性影响：有些长期接触OP工人可出现头晕、头痛、记忆力减退、多梦、睡眠障碍，以及消化功能障碍等症状。这些症状缺乏特异性，与接触OP关系不易确定。有的工人尚可有血液ChE活性下降，但下降程度与临床表现往往无明显平行关系。ChE活性下降究竟系慢性蓄积作用的结果，抑或间断的亚急性中毒的作用常不易分清。OP的慢性影响尚待继续研究。
　　
　　四、辅助检查
　　1.血液胆碱酯酶活性测定：测定全血或红细胞ChE活性是诊断和判断急性中毒程度、疗效和预后的重要参考指标。
　　轻度中毒患者全血或红细胞ChE活性一般在70%～50%。
　　中度中毒在50%～30%。
　　重度中毒＜30%。
　　应结合临床表现变化，动态测定ChE活性，以更好评估0P清除或吸收状况、肟类复能剂疗效及病情的转归。
　　2.生物材料中0P原形或代谢产物的测定
　　（1）血、呼出气、呕吐物和洗胃液中0P原形的测定：对急性中毒的诊断和鉴别诊断有帮助，但因测试较为费时和昂贵，临床很少应用。
　　（2）尿中0P代谢产物测定：尿中检出烷基磷酸酯或其他分解基团可作为接触0P的指标。主要用作接触指标，如接触对硫磷、甲基对硫磷和苯硫磷等后尿中对硝基酚含量增高，接触***后尿中三氯乙醇含量增高。
　　3.神经-肌电图检查出现肌无力时，用重频**神经-肌电图（RNS）技术，即连续以20Hz或30Hz高频电**周围神经（如腕部正中神经或尺神经）时，可出现类似重症肌无力的诱发肌肉复合电位波幅呈进行性递减，提示神经肌接头存在突触后传导阻滞，有助于IMS的诊断。
　　
　　五、诊断及鉴别诊断
　　可依据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）进行诊断，诊断分级应以临床表现为主要依据，血液ChE活性测定可供参考。
　　需要与急性中毒鉴别的主要疾病有急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒、**类药物中毒、中暑、急性胃肠炎和食物中毒等。
　　需要与IMS作鉴别诊断的主要有急性有机磷中毒“反跳”（胆碱能危象症状重现）、中枢性呼吸衰竭、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力胆碱能危象和低血钾等。
　　OPIDN应与其他原因引起的多发性神经病和IMS相鉴别。0PIDN和IMS之主要差别见表56。
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　　六、治疗
　　1.急性中毒
　　（1）阻止0P继续进入机体，并清除进入体内的OP：将患者迅速移离接触现场，脱去污染衣物，用香波或肥皂水彻底清洗头发、皮肤和指（趾）甲内玷污的农药。口服中毒者立即洗胃，洗胃液可用2%～5%碳酸氢钠溶液或含活性碳的等渗盐水或清水。要反复洗到洗出液无农药气味为止。眼部污染时，迅速用流动清水、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗，洗后滴入1%后马托品数滴。
　　（2）及早使用特效解毒药物：常用抗胆碱药和ChE复能药。根据不同的OP品种和中毒程度，可单独或联合应用。
　　1）抗胆碱药：最常用的是阿托品，该药物可阻断节后胆碱能神经效应器的毒蕈碱受体，有效地对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，使支气管痉挛缓解、支气管腺体和唾液腺分泌增多现象减轻、胃肠平滑肌兴奋性降低，并能兴奋呼吸中枢，解除对呼吸中枢的抑制，但对烟碱样症状和抑制的ChE活性恢复没有作用。

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　　阿托品的用量和用法如下：
　　轻度中毒首次1～2mg肌内注射，1～2h后重复一次，以后根据病情减量或改成口服，维持1～2d。
　　中度中毒首量2～4mg，肌内或静脉注射，0.5h后可重复一次，症状缓解后可减少用药量、延长用药时间，维持2～3d。
　　重度中毒首量5～10mg，静脉注射，如5min未起作用，立即重复5mg静脉注射，以后每隔10～30min给药一次，每次2mg～5mg，当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情逐渐减量、延长用药间隔时间，并维持用药数日。
　　阿托品化的指征是瞳孔扩大、颜面发红、皮肤干燥、口干、心律增快、肺部啰音明显减少或消失。
　　治疗重度中毒病人的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品过量中毒。
　　阿托品中毒：阿托品过量后患者在用阿托品治疗过程中，如患者出现意识状态由清转为昏迷躁动、谵妄、双手抓空、乱喊乱叫、瞳孔明显增大，心律明显增快、体温升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表现时，应立即停用阿托品，严重者给予对症处理。
　　此外，治疗存在明显缺氧的0P中毒患者时，如大剂量应用阿托品，易诱发心室颤动。宜先纠正缺氧，然后再给阿托品；或边纠正缺氧，边给阿托品。
　　总之，阿托品是治疗急性OP中毒的关键药物，防止阿托品用量不足和过量中毒的关键是严密观察病情、及时调整用量，所用剂量和间隔时间必须根据病情和个体反应加以斟酌。
　　轻度中毒患者可单独使用阿托品，中度和重度中毒患者需合并使用ChE复能剂。两者合用有协同作用，剂量应适当减少。

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　　有关阿托品中毒与重度0P中毒鉴别要点见表57。
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　　新型抗胆碱药盐酸戊乙喹醚（长托宁）中枢和周围抗胆碱作用皆强，救治急性OP中毒具有起效快、持续时间长、用药次数和用药总量小、简便易行、安全可靠等优点，有助于提高抢救成功率，减少阿托品中毒发生率。
　　2）胆碱酯酶复能剂：这类药物可使磷酰化ChE在未发生老化之前恢复其水解乙酰胆碱的活性。国内常用的有氯解磷定（PAM-Cl）和碘解磷定（PAM-I）等肟类化合物。因氯解磷定水溶性高、溶液稳定，既可肌内注射又可静脉给药，为首选的复能剂。
　　轻度中毒首剂0.5g肌内注射，2～3h后重复一次。
　　中度中毒首剂0.75～1.0g肌内注射，1～2h后重复注射一次，以后减量再用2～3次。
　　重度中毒1.5～2.0g肌内注射或以生理盐水稀释至20～40ml缓慢静脉注射；0.5h后可再肌内注射0.5～1.0g，以后每1～2h给0.5g，但每日用量一般不超过10g，病情好转后酌情减量并延长间隔时间，直至胆碱能危象缓解为止。
　　重度中毒应及早、充分、重复使用肟类ChE复能剂，但切忌一次用量过大、未经稀释即静脉注射，以免产生呼吸抑制等副作用。
　　ChE复能剂对不同0P品种中毒的疗效不尽相同，如对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、***等中毒疗效较好，对***、***中毒疗效次之，对乐果、氧乐果、***等中毒疗效较差，对二嗪磷、谷硫磷中毒无效。对复能剂有效的OP中毒，除要尽早应用外，应根据中毒程度，给予合理的剂量和应用时间。
　　（3）对症和支持治疗：维持呼吸循环功能是抢救重度中毒成功的重要措施。如及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给氧，并建立人工气道（气管插管或气管切开）和给予机械通气；对昏迷时间较长者，要积极防止脑水肿，可给予脱水剂和肾上腺糖皮质激素等治疗；发现心律失常时，作好心电监护，及时给予抗心律失常药物；心跳停止时，按常规心肺脑复苏处理；对大量出汗，尤其是口服中毒者应注意补充液体，维持水、电解质和酸碱平衡，但输液不宜过快以免引起或加重肺水肿。
　　急性OP中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，要根据引起呼吸衰竭的病因（呼吸中枢麻痹、呼吸肌麻痹和肺水肿等），采取针对性的治疗措施。
　　2.中间期肌无力综合征：在治疗急性OP中毒的基础上，给予对症和支持治疗。
　　（1）轻型IMS：给予输液，以保证热量供给和维持电解质平衡，并密切观察肌无力的变化，警惕重型IMS的发生。
　　（2）重型IMS：吞咽困难明显者，给予鼻饲；出现憋气、咳嗽无力、轻度呼吸困难者给予吸氧，对吸氧不能缓解的重度呼吸困难者，及时建立人工气道（气管插管或气管切开）、进行机械通气，同时注意防止酸碱平衡失调及水与电解质紊乱，积极防止并发症。
　　3.迟发性多发性神经病：参见一般周围神经病的治疗原则，可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。

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