高血压的终身治疗方案

太**功

来源：中华全科医师杂志2014年6期 作者：《中国慢性疾病防止基层医生诊疗手册》编写组 为配合基层医院诊疗条件的特点, 普及和提高基层医生的慢性疾病防止水平, 胡大一教授倡议并牵头组织了中国县医院联盟, 2014 年面向基层医生推出《中国慢性疾病防止基层医生诊疗手册》。 --------------------- 高血压的诊断标准是什么? 在未使用降压药物的情况下, 非同日3 次测量血压, 收缩压≥ 140 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)和/ 或舒张压≥90 mmHg 即可诊断为高血压。 什么是正常血压与正常高值? 18 岁以上成年人的正常血压为收缩压< 120mmHg, 且舒张压< 80 mmHg。若收缩压为120 ～139 mmHg 和/或舒张压为80 ～89 mmHg, 称之为正常高值。 血压处于正常高值的人群应该被视为早期防止高血压的重点人群。这种血压水平的患者无需药物治疗, 通过积极有效地改善生活方式, 可以使多数高血压前期者免于发展为高血压。 什么是原发性高血压与继发性高血压? 原发性高血压又称为高血压病, 这些患者一般无明确病因。临床上90% 以上的高血压患者均属于原发性高血压。 继发性高血压是指有明确致病因素的血压升高, 如肾上腺嗜铬细胞瘤、急慢性肾炎、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、妊娠高血压综合征等。这些患者若去除导致血压升高的因素后血压可以恢复正常。在诊断原发性高血压前, 需注意除外继发性高血压。 应选择哪一侧上臂测量血压? 两侧上臂的血压测量值相同吗? 健康成年人双侧上肢之间的血压测量值可有所差异, 可能左侧高于右侧, 也可能右侧高于左侧, 但多数人两侧上臂的血压差值一般不会超过20mmHg。 若两侧上臂血压测量值差异过大, 需注意筛查血压较低一侧的大动脉有无狭窄性病变。 初次就诊的患者应同时测量双侧上臂血压, 双侧血压测量值不同时, 建议以血压较高一侧的血压读数作为诊断与疗效评估的依据。 如何规范化测量血压? 测量血压时应注意以下诸点。 ①择符合计量标准的血压计。 ②使用大小合适的袖带: 袖带气囊至少应包裹80% 上臂, 大多数人的臂围25 ～35 cm, 因而应使用长35 cm、宽12 ～13 cm 规格的袖带, 肥胖者或臂围大者使用大规格袖带, 儿童使用小规格袖带。 ③被测量者至少安静休息5 min, 测量前30 min 内禁止吸烟或饮咖啡, 应排空膀胱。 ④ 被测量者取坐位, **上臂并与心脏处在同一水平, 首次就诊时应测量左、右上臂血压, 特殊情况下可以取卧位或站立位。 ⑤将袖带紧贴缚在被测者的上臂, 袖带的下缘应在肘弯上2. 5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。 ⑥测量时快速充气, 使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30 mmHg, 然后以恒定的速率( 2 ～6 mmHg / s) 缓慢放气; 对心律缓慢者, 放气速率应更慢些。 ⑦在放气过程中仔细听取柯氏音, 观察柯氏音第Ⅰ时相( 第一音) 和第Ⅴ时相( 消失音) 水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相, 舒张压读数取柯氏音第Ⅴ 时相。< 12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者, 以柯氏音第Ⅳ 时相( 变音) 定为舒张压。 ⑧ 为保证测量结果精确, 患者首次就诊时或调整治疗方案时应相隔1 ～2 min 重复测量, 取2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2 次读数相差5 mmHg 以上, 应再次测量, 取3 次读数的平均值记录。 诊室血压测量与家庭自测血压有何优缺点? 血压的测量主要在医疗机构由医务人员完成 ( 称为诊室血压测量) , 但近年研究发现, 这种模式有一定的局限性。 首先, 仅在医疗机构测量血压在很大程度上限制了患者测量血压的频率, 使得我们难以更为全面细致地了解其血压水平特别是血压昼夜波动与血压变异性。 此外, 医院这一特定环境还可能对患者的血压水平产生一过性影响, 导致白大衣性高血压( 或称诊室高血压) , 仅仅依靠诊室血压可能导致部分患者的血压分类错误。 另一方面, 又可能使那些在诊室血压正常但在其他环境血压升高( 隐匿性高血压) 的患者不能得到诊断和治疗。因此, 必须寻求其他可行的血压监测方式弥补诊室血压的这些不足。 近年来, 随着我国居民经济状况与受教育程度不断改善, 许多高血压患者开始自备血压计并在家庭中自己测量血压。 实践表明, 采用家庭自测血压与诊室血压相结合的方式有助于我们更为准确全面地评估患者“ 真实”血压水平, 并更为密切地监测降压治疗效果, 因此值得进一步推广。 但是对于有条件在家庭中自测血压的患者及其家属应首先进行必要的培训, 使其掌握正确的血压测量技术要领, 指导其采用正确规范的方法测量血压, 以保证检测结果的可靠性。应选用符合计量标准的袖带式血压计,不宜使用腕式血压计, 以免影响测量结果的准确性。 动态血压监测有什么优点与技术要求? 我国高血压防止指南对于规范化应用动态血压监测技术提出如下要求: ①用经英国高血压协会( BHS) 、医疗器械促进会( AAMI) 和/ 或欧盟高血压协会( ESH) 方案验证的动态血压监测仪。 ②测压间隔时间可选择15 、20或30 min, 通常夜间测压间隔时间可适当延长至30 ～60 min, 血压读数应达到应测次数的80% 以上,最好每个小时有至少1 个血压读数。 ③目前动态血压监测的常用指标是24 h、日间和夜间的平均收缩压与舒张压水平, 夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度。 ④动态血压监测也可用于评估降压疗效, 主要观察24 h、日间和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标, 即24 h 血压< 130 /80mmHg, 日间血压< 135 /85 mm Hg, 且夜间血压<120 /70 mm Hg。 ⑤ 动态血压监测可诊断白大衣性高血压, 发现隐匿性高血压, 查找难治性高血压的原因, 评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。 高血压可以根治吗? 临床上90% 以上的高血压患者均属于原发性高血压, 难以确定其确切病因。对于此类患者, 目前尚无根治方法, 因此多数患者需要终身治疗。 高血压患者的血压应降到什么水平? 按照我国现行的高血压防止指南, 一般高血压患者应在4 ～12 周内将血压控制在140 /90 mmHg以下; 合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者, 若其能够耐受应将其血压控制在130 /80 mmHg 以下; 年龄≥65 岁的老年高血压患者可将收缩压降至150 mmHg 以下, 如能耐受还可进一步降低。 如何进行生活方式干预? 积极改善生活方式适合于每位高血压患者, 应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降10 ～20 mmHg, 可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者, 改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。具体措施见表3。                                 登录/注册后可看大图 常用降压药物有哪些种类? 目前常用的降压药物主要有以下5 类: 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB) 、钙通道阻滞剂( CCB) 以及β受体阻滞剂( BB) 。 由于α受体阻滞剂( 如哌唑嗪、特拉唑嗪等) 不良反应较多, 并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物, 但在某些患者( 如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者) 仍可考虑使用。 选择降压药物需要考虑哪些因素? 各类降压药物的优先选择适应证见表6 什么情况下需要联合应用降压药物? 若患者血压增高幅度较小( <160 /100 mmHg) ,起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2 ～4 周后血压控制不满意, 可以考虑联合用药。 如果患者血压就诊时明显升高( 超过目标值20 /10 mmHg 以上) , 初始治疗即应选择2 种降压药或选用新型固定复方制剂, 这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20 /10 mmHg, 此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实, 大多数患者需要联合应用降压药物。选择单药或联合用药的基本流程如图1 所示。 联合应用降压药物需要遵循什么原则? 联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。 我国高血压防止指南推荐以下6 种联合用药方案作为首选: ACEI 与利尿剂, ARB 与利尿剂, ACEI 与二氢吡啶类CCB, ARB与二氢吡啶类CCB, 二氢吡啶类CCB 与利尿剂, 二氢吡啶类CCB 与BB。 一般不宜联合使用的组合包括:ACEI 与ARB, ACEI 与BB, ARB 与BB, 非二氢吡啶类CCB 与BB, 中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用, 或容易发生严重不良反应, 故应避免。 部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标, 可考虑3 种药物联合,此时ACEI /ARB 与二氢吡啶类CCB 和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。 若仍不能满意控制血压, 可根据患者具体情况在上述三药联合的基础上加用α受体阻滞剂或BB。 近年来, 新型固定剂量复方制剂的临床应用日益广泛。此类制剂降压效果与靶器官保护作用肯定, 不良反应少。 长效降压药物有什么优点? 近年来陆续上市多种长效降压药物。这些新型药物作用时间长, 每日一次用药即可保证全天的降压作用, 不仅有助于减少服药次数、简化治疗方案而使患者更易长期坚持服药治疗, 还有助于避免短效药物所致的血压波动, 从而更好地保护心脑肾等靶器官。 什么叫难治性高血压? 难治性高血压是指高血压患者在接受了至少3 种降压药物( 其中包括一种利尿剂) 、足量治疗不少于4周后, 血压仍高于目标值或者需要至少4 种药物才可以控制其血压。在高血压患者中有20% ～30% 为难治性高血压。 一些药物如非甾体抗炎药、糖皮质激素、拟交感神经药物、口服避孕药、红细胞生成素、对乙酰胺基酚以及部分中药( 如甘草等) 均有升高血压的作用, 其中非甾体抗炎药升压作用最为明显。当老年人服用降压药物疗效不佳时应详细询问其是否正在应用可能升高血压的药物。 在除外继发性高血压与药物所致的高血压后,则应根据患者情况重新评估治疗方案。例如, 患者是否遵医嘱坚持服药治疗了? 联合应用降压药物时每种药物的剂量是否足够大? 治疗方案中是否包括利尿剂? 对于难治性高血压患者利尿剂常常有较好疗效, 如果能够耐受, 部分患者可以将利尿剂增加到稍大剂量( 例如氢**25 ～50 mg / d, 或螺内酯20 ～40 mg / d) 。 患者是否坚持进行了有效的生活方式干预? 如前所述, 减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式, 可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。 经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制,应建议患者去上级医院或高血压专科进一步诊治。 什么是微量白蛋白尿( MAU) ? 在某些病理条件下, 经肾脏排泌的白蛋白可增加, 若24 h 尿液中白蛋白排泌量在30 ～300 mg ( 20 ～200 μg/min) 范围内时, 称之为MAU。若24 h 尿蛋白含量超过300 mg, 则称为蛋白尿, 提示肾脏已经发生明显损伤。临床上MAU 的检测采用随机尿标本( 最好是晨尿) 检测尿蛋白/ 肌酐比值, 此方法简便易行结果可靠。 对于新诊断的高血压患者应将尿蛋白检测做为常规评估项目之一。开始应用降压药物治疗后第1 年内, 建议每6 个月复查一次。血压达标且降压治疗方案相对固定后可每年复查一次。降压治疗过程中若MAU 持续加重, 应重新评估降压治疗方案, 包括血压控制情况以及所选降压药物是否合理,并视情况作出适当调整。 发现微量白蛋白尿后应如何治疗? 为了最为有效地减少MAU 的发生并降低血压, ARB 或ACEI 应当作为此类患者的一线药物。单药治疗效果欠佳时, 可与其他抗高血压药物( 主要是低剂量噻嗪类利尿剂或CCB) 联合应用, 以发挥更为显著的降压疗效与肾脏保护作用。当高血压合并糖尿病时, 应用ARB 或ACEI 治疗具有更显著的优势。 中国高血压防止指南推荐, 高血压患者如出现肾功能损害的早期表现, 如MAU 或肌酐水平轻度升高, 应积极控制血压。若患者能够耐受, 可将血压降至< 130 /80 mmHg, 必要时可联合应用2 ～3种降压药物, 其中应包括一种肾素-血管紧张素系统阻滞剂( ACEI 或ARB) 。 哪些患者需要转上级医院诊治? 以下患者病情较复杂或危重, 应考虑转诊: ①难治性高血压 ②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施, 因此应予转诊 ③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等) 时, 患者的危险程度将会显著增加, 治疗的难度更大, 因此应转至上级医院进一步治疗; ④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高( 一般> 180 /120 mmHg) 并伴发进行性靶器官损害的表现, 如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等; 高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。 紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物( 如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等) ,使患者血压尽快降低, 但每小时血压下降不超过25% , 并在以后的2 ～6 h 内将血压降至约160 / ( 100 ～110) mmHg。 急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压, 应迅速转诊。 很多医生常为患者舌下含服硝苯地平( 心痛定) 治疗高血压急症和亚急症, 这是很危险的做法, 可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中, 故不应采用这种给药方法。 老年高血压有什么特点? 老年高血压常以收缩压增高为主要表现, 舒张压不高甚至偏低, 即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标, 同时避免舒张压过度降低 老年高血压患者的血压应降至150 /90 mmHg以下, 如能耐受可降至140 /90 mmHg 以下。若患者表现为单纯收缩期高血压, 当舒张压< 60 mmHg时, 如收缩压< 150 mmHg, 可暂不用降压药物治疗;如收缩压150 ～179 mmHg, 可谨慎用小剂量降压药;如收缩压≥180 mmHg, 则用小剂量降压药； 降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI 或ARB 等, 合并前列腺增生者也可选用α受体阻滞剂。用药中密切观察病情变化。 妊娠期高血压疾病如何治疗? 妊娠期高血压主要包括两种类型, 即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。 这里的高血压是指两次测量收缩压≥140 mmHg 和/ 或舒张压≥ 90mmHg, 且至少相隔6 h。妊娠合并慢性高血压是指妊娠20 周前( 包括未妊娠时) 所发生的高血压。 这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇( 血压< 150 /100 mmHg) 可密切观察, 暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥ 150 mmHg和/ 或舒张压≥ 100 mmHg 或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。此类患者的降压药物选择参照表7。 高血压合并其他疾病时如何降压? 当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时,应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为< 130 /80 mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者, 其目标值可放宽至<140 /90 mmHg。 在药物选择方面, 应首选ARB 或ACEI, 必要时可联合CCB 或噻嗪类利尿剂。 病情稳定的卒中患者的血压控制目标为< 140 /90 mmHg,降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI /ARB 单用或联合应用。 但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重**性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始, 密切观察血压水平与不良反应, 根据患者耐受性调整降压药及其剂量。 在出现头晕等明显不良反应时, 应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围( 160 /100mmHg 内) 。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂, 建议转上级医院。 怎样开展健康教育? 在无高血压的人群中, 健康教育的重点人群主要包括:①有高血压家族史者, 即父母单方或双方为高血压患者; ②肥胖、酗酒、食盐摄入量较高者; ③血压处于正常高值者( 或称高血压前期) ;④轻微运动或情绪波动时血压短暂增高者。这些居民未来发生高血压的危险性显著高于普通人群。 对于已患高血压者, 健康教育同样重要。首先,应告知患者高血压的危害性以及长期坚持降压治疗的重要性。其次, 应根据每一位高血压患者的具体情况为其制订出改善生活方式的具体措施, 如控制体重、增加运动、减少食盐摄入等。 ( 执笔人: 郭艺芳; 审校: 胡大一) ( 收稿日期: 2014-04-18 ) ( 本文编辑: 邵隽一)