孤立性血尿的临床与病理

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    孤立性血尿的临床与病理

    孤立性血尿（IH）是肾脏专科医生临床工作中遇到的常见病。如何诊断孤立性血尿及其处理是每个儿科医生面临的问题如何诊断孤立性血尿及其处理是每个儿科医生面临的问题。多数患者无明显临床表现，一般于体检时发现。因对生活无明显影响以及对该病缺乏认识，多数患者未引起重视。

    1 孤立性血尿的临床特征及诊断
    孤立性血尿是指临床表现为肾小球源性血尿，不伴其他临床症状及化验异常，而单纯性血尿又称无症状血尿，可为肾性或非肾性血尿，其特点是临床表现为持续性或反复性镜下血尿，可有少量蛋白尿。
    孤立性血尿诊断标准：持续或反复发作肉眼血尿或镜下血尿，临床无水肿、高血压及体格发育异常；无血生化、肾功能、免疫学异常；尿红细胞形态符合肾性血尿；无或仅有轻微蛋白尿；影像学诊断排除泌尿道畸形和结石。临床表现有两种，其一为复发性肉眼血尿，两次发作间期尿常规检查正常或有镜下血尿，肉眼血尿发作的诱因有呼吸道感染、剧烈体力活动等。另一种为持续镜下血尿，多数在体检或因其他疾病常规验尿时被发现。对孤立性血尿患者宜先于数周内重复尿检，因部分镜下血尿仅为暂时性。因为孤立性血尿为肾小球性血尿，临床应注意除外非肾小球性血尿，所以血尿的定位诊断非常重要。目前，确定孤立性血尿病因的金指标仍是肾活检。

    2 孤立性血尿肾活检的选择
    孤立性血尿肾组织学活检所见各家报告不一，此与患者来源、肾活检的指征掌握不一有关。虽然对孤立性血尿患者是否需要肾穿及时机的掌握并不完全一致，但共识是必须密切随访和观察。多数学者认为已明确为孤立性肾小球性血尿，当：（1）伴有明确阳性家族史、病程超过6 个月者；（2）病程中伴发蛋白尿；（3）出现肾功能异常者，均应行肾穿刺活检，以明确病理类型、选择治疗方案及判断预后。此外，病理学诊断将影响到肾脏疾病的处理或将帮助证明有理由应用带有明显副反应的治疗方案时，即应进行肾组织活检。观察期内如有肉眼血尿发作或出现高血压和肾功能改变显然会引起医生和患者关注而进一步检查，但对出现或伴蛋白尿也应予重视。在病程中出现大量蛋白尿和（或）继发性高血压且长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。对孤立性镜下血尿不伴蛋白尿等改变者，有作者认为从治疗角度不值得肾穿，因肾穿所见常无助于治疗。但可能的好处是明确了病因可使医患双方减免了焦虑、避免了一些不必要的检查和明确了预后（如检出为肾小球薄基底膜病时），另一方面还可能发现某些有可能进展的疾病而获得及时治疗（如局灶阶段肾小球硬化症）。

    3 孤立性血尿的常见病因与病理类型
    孤立性血尿患者临床并无特异表现，不能单从临床表现判断患者的病因、病理轻重及预后。研究显示儿童孤立性血尿的常见病因是IgA 肾病、肾小球薄基膜病、Alport 综合征和毛细血管内增生性肾小球肾炎等。
    3.1 IgA 肾病 IgA 肾病特点是肾组织免疫病理检查在系膜区有以IgA 为主的免疫复合物的沉积。临床上可表现多样，轻重不一。常表现为反复发作性肉眼血尿，常于呼吸道感染后1--3 d 内发生，有时运动也可诱发，在发作间期可有镜下血尿或尿检正常。部分患者表现为持续性镜下血尿。国内外多数学者认为IgA 肾病是儿童孤立性血尿的最常见病因。我国儿童肾脏疾病诊疗水平调查组研究发现，1417 例年龄在0.5--18 岁的患有IgA肾病的儿童中，孤立性血尿者占15.8%。包瑛等对72 例IgA 肾病患儿肾活检病理结果分析发现，其中表现为孤立性血尿者占26.39%，其肾活检光镜病理表现较轻微，包括系膜增生、局灶增生型，未见有新月体型改变。另有文献报道，在120 例表现为孤立性血尿的年轻男性中，以孤立性血尿为主要表现的患者中，有55%表现为IgA 肾病。其中肾组织活检结果提示正常或仅表现轻微异常改变，经过随访观察，孤立性血尿比血尿合并蛋白尿患者预后相对较好。
    长期的随访过程中发现，无症状性镜下血尿，预后相对较好，孤立性血尿的IgA 肾病患者5 年肾无事件存活率高达100％。说明进展相对缓慢、预后好，因此对于此类患者的肾活检应慎重。但在更长期的随访中，部分患者可能进入进展期。故强调对呈孤立性血尿的IgA 肾病应加强随访。
    3.2 Alport 综合征Alport 综合征是一种遗传性肾脏病，以肾脏进行性损害为主要表现，伴耳聋及眼部异常，最终可进展成为终末期肾病。1902 年Guthrier 首次报道了本病，本病具有典型的超微病理改变，电镜下基底膜厚薄相间、断裂分层、花篮样改变。对47 例Alport 综合征患儿的报道显示：39 例有明确家族史，23.4%患儿表现为孤立性血尿；其光镜改变主要为系膜增生性病变，另有表现为局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎。免疫荧光多数患儿多以IgM 沉积为主，少数患儿以IgA 或IgG 沉积为主，而有约21.4％患儿则免疫荧光阴性。电镜下显示绝大多数患儿表现为典型的肾小球基底膜病变，即：肾小球基底膜致密层出现分层和断裂，并伴有小的致密颗粒沉积于断裂层之间的透明区域，其中有部分患儿显示基底膜变薄。Alport 综合征是儿童孤立性血尿的原因之一，随后可逐渐出现蛋白尿，其耳聋症状的出现及肾功能的恶化常常在十余岁之后，其预后不良，值得关注。

    3.3 肾小球薄基膜病 肾小球薄基膜病是临床常见的肾小球疾病，主要症状为反复发作性血尿，由于预后良好，故又称为良性血尿。诊断主要依靠电镜，基底膜弥漫性变薄是其特征性改变，小儿主要表现为孤立性血尿，光镜下肾小球分布均匀，大小与形态和正常同龄者相比无明显差异，肾小球毛细血管袢开放良好，毛细血管腔内常见有一个至数个红细胞积存，肾小球细胞数目不增多，特殊染色未见明显异常，免疫组化无免疫球蛋白和补体沉积。电镜检查是最为重要的诊断依据，肾小球基底膜广泛变薄是本病的特征。
    北京儿童医院对40 例表现为孤立性血尿的肾小球薄基膜病患儿进行肾活检发现，光镜检查未发现显著异常。全部病例电镜下系膜区或基底膜均未发现电子致密物，仅有基底膜弥漫变薄，未见基底膜分层撕裂。一般认为儿童肾小球基底膜厚度< 200nm，致密层厚度< 100nm即为薄基膜，但强调应严格遵守测量方法，其中最为重要的是选择正切的肾小球毛细血管壁并垂直测量。肾小球薄基膜病须严格把握其诊断标准，并与伴有薄基底膜的其他肾病尤其是早期Alport 综合征相鉴别，充分了解两种疾病的病变特征及发展规律，临床医生提供详细、准确的临床病史及实验室检查结果是病理医生能作出疾病的正确诊断的前提条件，电镜检查是两者鉴别的关键所在。对肾小球基膜的详尽观察和测量基底膜及致密层的厚度，提供尽可能多的数据，是提高疾病诊断的准确率，减少误诊的关键。

    肾小球薄基膜病是引起孤立性血尿的主要原因之一，目前普遍认为该病引起良性血尿，而不引起进行性肾功能损害。但Gandhi 等研究发现，通过随访观察发现，肾小球薄基膜病可进展为蛋白尿或进行性肾功能损害。另外一些研究同样支持该病并不是仅仅表现为良性血尿，可能会发展成肾功能不全。因此，对于肾小球薄基膜病，如果伴有蛋白尿，可能预后不好，需高度重视。
    综上所述，大多数孤立性血尿患儿预后良好，部分可自行缓解，只有极少数可出现蛋白尿、继发性高血压及肾衰竭。因此，对孤立性血尿患儿应定期随访，注意监测血压、尿蛋白及肾功能，针对性地完善肾活检确定孤立性血尿的病因有利于改善患者的预后。

沈颖  首都医科大学附属北京儿童医院

中国实用儿科杂志2014 年4 月第29 卷第4 期