造血干细胞移植治疗β-地中海贫血的经验

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    文章作者：赖永榕
    β珠蛋白生成障碍性贫血（β-地中海贫血，简称β-地贫）是由于β珠蛋白基因突变导致β珠蛋白链合成不足而引起的溶血性贫血。广泛流行于地中海流域、中东、非洲、及中国南部广东、广西、四川、云南、贵州、海南、湖南等。
    造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）是目前根治重型β地贫的唯一方法。对有人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）相合同胞供体的重型β地贫患者来说HSCT应作为治疗首选。
    充分了解地贫患者HSCT特点
    地贫虽是一种非恶性疾病，但HSCT治疗地贫的难度很大，主要是因为：①地贫患者的骨髓增生极其旺盛，预处理时不易清除；②地贫患者的免疫功能是完整的，其它血液系统恶性疾病往往经过多次化疗、放疗，免疫功能受到一定程度的抑制，地贫患儿在预处理时免疫清除很困难；③患者一般都经过反复输血治疗，反复接受异体抗原致敏，移植物排斥概率大；④患者多伴有脾大，增加移植物排斥概率大；⑤地贫患者常因祛铁治疗不规范，出现继发性血色病，患儿重要脏器功能受损，常合并肝脾肿大、肝纤维化、心功能不全，致使移植过程中出现肝静脉闭塞综合征（V0D）、心脏毒性、中枢神经系统并发症的概率大大增加。
    上述特点使得地贫移植的清髓、免疫清除都较恶性血液病患者更困难，造血干细胞移植后不易植活，移植排斥率增高，移植相关病死率（transplantation related mortality,TRM）增加。
    地贫患者HSCT的危险因素及危险度分级
    根据Pesaro经验，对于161例<17岁患者使用完全相同预处理方案进行同胞骨髓移植结果进行多因素分析显示：肝大2cm、肝纤维化和不规则去铁为3个不良预后因素，降低了生存率。据此将地贫患者分为3个危险等级：一级为无上述3种危险因素；二级有1——2种危险因素；三级有3种危险因素。
    目前上述3级患者移植后无地贫生存分别在90%、84%和78%.原认为年龄>17岁为预后不良因素，现认为年龄>7岁即预后不良因素，年龄>7岁的地贫患者移植时V0D发生率高，TRM高。
    地贫患者移植时机和移植前改善疗效措施
    由于地贫患者在移植前反复输血、慢性溶血、红系造血增加等，导致患者骨髓造血极度活跃及高度致敏状态，移植时存在高排斥、低植入风险。地贫移植疗效与患者病情状态、危险度分级、供受者HLA相合程度、移植物来源、预处理方案、移植干细胞数量及移植并发症处理等多个因素有关。
    一般来说，地贫患者年龄大小与病程长短、输血量、肝脾肿大、地贫分度、体内铁负荷以及因铁过载引起的各脏器损伤程度是一致的，年龄越小，移植效果就越好，考虑到儿童护理及治疗的可持续性，一般建议在患儿2——6岁时，尽量在地贫进展到三级以前进行移植。
    为了抑制和减轻地贫患儿骨髓高增殖状态，减轻预处理负担，增加植人机会和减少移植后排斥，移植前给予羟基脲、高剂量输血和规则祛铁治疗可提高移植疗效。
    地贫患者HSCT预处理方案
    地贫移植预处理有2个目的：①清除自身骨髓，腾出龛位；②抑制免疫，建立耐受环境以让移植物能生存和生长。全身放疗（total body irradiation,TBI）能够同时达到2个目的，但是TBI应用于儿童会引起生长发育延迟和增加了继发性肿瘤的机会，限制了TBI在儿童造血干细胞移植中的应用。
    不含TBI的预处理方案的毒性依然未确定，白消安（BU）及其衍生物在治疗非恶性血液病方面积累了较多的经验。环磷酰胺（CTX）是大多数血液系统恶性肿瘤预处理方案的主要组成部分，CTX（200mg/kg）分4d使用，具有抗肿瘤作用和足够的免疫抑制，有助于移植物植入，CTX的剂量限制性毒性是心脏而不是骨髓，对于年龄大的重型地贫患者，需要减少CTX剂量。
    所以目前大多数移植中心地贫移植预处理方案仍以BU（16——20mg/kg）+CTX（200mg/kg）作为基础。尽管标准的BUCY具有良好的清髓作用和免疫抑制作用，但是由于重型地贫患者往往具有骨髓增生旺盛、存在髓外造血、脾大和长期输血带来的异常免疫，因而要克服地贫患者的免疫屏障更为困难。加大BU剂量、加用塞替派、氟达拉滨（Flud）或抗胸腺细胞球蛋白均有助于提高地贫移植植人率。
    移植物抗宿主病的预防
    环孢素联合短程甲氨蝶呤（MTX）和抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）方案是地贫移植预防移植物抗宿主病（GVHD）的标准方案，我们采用环包素（CSA）+骁悉（MMF）+MTX+ATG方案预防具有更低的GVHD发生率。
    HLA全相合同胞异基因造血干细胞移植治疗重型地贫骨髓移植是地贫移植中经典的，为目前大多数地贫移植中心所采用，意大利的Pesaro移植中心在地贫移植方面进行了大量的临床研究。
    从1985年10月——2007年8月，Lucarem等报道515例地贫儿童（1?16岁）进行骨髓移植，采用BU14mg/kg和CTX200mg/kg预处理，GVHD预防方案为CSA+MP+MTX,分级为一级——二级的地贫患者总生存率（overell survival,OS）88%,无病生存率（DFS）85%,TRM12%,移植排斥率（graft rejection,GR）4%;而三级地贫患者DFS为53%,TRM为39%.
    为了进一步提高三级地贫儿童的移植疗效，降低病死率，降低CTX剂量（120mg/kg或160mg/kg）能提高三级地贫儿童的移植疗效，OS从53%升高到79%,但是GR从7%升高到30%.
    为了降低三级地贫儿童排斥率，从1997年4月开始，对于三级地贫儿童采用新的预处理方案（Protocol26），该方案包含有预处理前超高剂量输血，去铁胺持续祛铁，从（-45d）开始给予羟基脲（30mg/kg）以及硫唑嘌呤（3m&/kg）抑制自身旺盛的骨髓造血，-17d——-13dFlud联合BU14mg/kg,CTX160mg/kg,进行预处理，结果明显改善：0S、DFS、GR和TRM分别为93%、85%、8%和6%m.
    成人地贫因长期输血致敏、铁过载严重、肝脾肿大程度重，多为二级--三级，骨髓移植疗效更差，移植相关病死率高。对于成人地贫来说，心脏功能差，减少CTX剂量能减少其心脏毒性，但是CTX剂量的减少会增加移植物排斥率。
    Lucarelli报道107例成人地贫患者（17-35岁）接受同胞异基因骨髓移植，其中二级地贫患者采用BU14mg/kg,CTX200mg/kg,而三级地贫患者采用BU14mg/kg和CTX120——160mg/kg,0S、DFS.GR和TRM分别为66%、62%、4%和37%.
    从1997年开始采用Protocol-26方案进行移植，将CTX剂量减低至90mg/kg,OS,DFS.GR和TRM分别为65%,65%、7%和28%.
    近年对77例Pesare二级--三级重型0地贫患者进行同胞异基因造血干细胞移植，45例进行G-CSF动员外周血干细胞联合骨髓移植，32例进行同胞胳带血联合骨髓移植；预处理方案采用BU 14mg/kg+CTX 120——160mg/kg+Flud 20mg/m2;为促进植入，从移植前45d（45d）起——-11d予羟基脲30mg/（kg.d）；GVHD的预防采用CsA+MTX+MMF+ATG方案。
    结果：外周血干细胞联合骨髓移植组OS100%,DFS97.8%,TRM0%,GR2.2%;脐带血干细胞联合骨髓移植组OS84.4%,DFS81.3%,TRM15.6%GR3.7%.
    非血缘供者造血干细胞移植治疗地贫
    HLA相合同胞移植在地贫移植取得了极大的成功，其无病生存率可达90%,其主要限制在于是否有HLA相合的同胞供者。
    大约25%——30%的地贫患者有HLA相合同胞供者，对于无HLA相合同胞供者的地贫患者，可以选择非血缘供者造血干细胞移植。
    由于HLA高分辨分型技术和移植并发症处理的进步，使非血缘供者造血干细胞移植疗效逐步提高，而且地贫患者移植不像白血病那么紧急，可以有时间寻找HLA配型更合适的非血缘供者，其能否找到合适的HLA相合的无关供者取决于患者的种族背景。
    与同胞移植相比较，非血缘供者移植移植物排斥率高、移植物抗宿主病发生率高且重度GVHD发生率高。
    LaNasa报道32例一级和二级P地贫患者进行非血缘供者移植，预处理方案为：BU+CTX+塞替哌，DFS和TRM分别为66%和25%,Ⅱ——IV度急性GVHD和慢性GVHD发生率分别为41%和25%.
    我国南方医院报道52例重型P地贫患者进行非血缘供者外周血干细胞移植，预处理方案为BU+CTX+Flud+塞替哌，预防GVHD方案为CSA+MMF+短程MTX+ATG,预计3年OS和DFS分别为92.4%和90.4%,移植物排斥率为1.9%,m——iv度急性移植物抗宿主病发生率为9.6%,移植相关病死率7.7%,与作者同期同胞移植结果无差异。
    地贫非血缘供者造血干细胞移植的结果令人鼓舞，缓解了供者来源困难的问题，更加适合于我国国情。
    我们对14例Pesaro二级？三级重型3地贫患者进行非血缘供者外周血造血干细胞移植，移植后13例患者移植成功，1例患者移植后1月出现移植物排斥，回到重型地贫，1例患者移植后4个月死于EB病毒相关中枢神经系统弥漫大B淋巴瘤，OS:93%,DFS:86%,E——IV度急性GVHD的累积发生率为30.0%,重度GVHD均发生在肠道，由于观察时间短目前没有发生慢性GVHD.
    这些结果表明对于经过严格选择的非血缘供者移植能取得跟同胞异基因造血干细胞移植同样疗效，扩大了干细胞来源。
    单倍体造血干细胞移植治疗地贫
    单倍体造血干细胞移植在重型地贫中报道不多，与HLA相合同胞异基因造血干细胞移植相比，单倍体移植具有较高的移植物排斥发生率、较高GVHD发生率和移植相关病死率。输注高剂量的纯化CD34+细胞和优化移植预处理方案，有助于克服宿主的免疫屏障，有助于植人和控制GVHD.
    Soda-ni等报道22例重型地贫患者采用BU+CTX+Flud+抗胸腺细胞球蛋白+塞替哌预处理，移植物经过体外去T处理，输注高剂量CD34+细胞，2例死亡，6例患者移植失败，14例患者呈完全供者嵌合，总生存率、无地贫生存率、移植排斥发生率和非复发病死率分别为90%、61%、27%和14%.
    地贫患者HSCT的移植相关并发症
    移植排斥、GVHD、V0D、出血性膀胱炎、环孢素脑病、各种感染等是地贫移植的常见并发症，应注意防止。
    结语
    异基因造血干细胞移植是重型地贫患者唯一的治愈措施。HLA相合同胞的一级地贫移植具有很高的治愈率，很低的移植相关合并症发生率和病死率。
    成人地贫移植具有高的移植相关病死率和移植排斥发生率，如何提高成人地贫移植疗效值得进一步探讨。
    非血缘供者移植和脐带血移植扩大了移植物来源，分子组织配型技术的改善提高了非血缘HSCT的疗效。单倍体移植在地贫移植的应用仍需进一步验证。