骨折切开复位术后意识不清3天

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×××，男，32岁，因骨折切开复位术后意识不清3天于2006年7月6日入院。 该患入院前3天因外伤于当地医院诊断为“左胫骨开放性骨折，左尺骨粉碎性骨折，右尺骨下段骨折，右胫骨上段骨折”，接受“尺骨骨折切开复位加内钢板固定术”，术后出现意识不清，问话不答，给予纳络酮等药物治疗未见明显好转，遂转入长春市前卫医院，给予**（5mg, bid, ivgtt）等治疗, 病情仍进行性加重，出现意识障碍加深，呼吸困难，血压下降等，给予气管切开等治疗病情未见明显好转，并出现发热，体温最高39℃，为求进一步诊治来我院。既往体健。入院查体：BP 170/120mmHg, RR 40次/分，PR 140次/分，T 39.5℃。中度昏迷，去皮层状态，双侧眼球居中固定，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm, 对光反射略迟钝。双侧Babinski征阳性。辅助检查：自带头部CT（7月3日）未见明显异常。自带四肢X-Ray（7月3日）示左胫骨骨折，左尺骨粉碎性骨折，右尺骨下段骨折，右胫骨上段骨折。头CT(7月14日)未见异常。胸片（7月13日）示双肺纹理增强，未见活动性病变。心电图示窦性心动过速，HR 136次/分。血常规（7月6日）WBC 16.22X109/L, NE% 81.74%, RBC 3.55X1012/L, HB 107.00g/L; 血常规（7月18日） WBC 13.92X109/L, NE% 74.71%, RBC 3.36X1012/L, HB 103.00g/L; 尿常规（7月6日）BLD(+), PRO(+), RBC 58.6/uL; 血离子（7月6日）K+ 3.45mmol/L, Cl- 114mmol/L, Ca2+ 1.68mmol/L; 血离子（7月15日）各项正常；肝功（7月7日）AST 82U/L, TP 56.0g/L, ALB 31.9g/L; 血清脂肪酶(7月8日) 77.8U/L(正常值21-67U/L )。临床诊断：弥散性脑病（外伤后脂肪栓塞可能性大）；左尺骨骨折术后；右尺骨骨折；左尺骨骨折；左胫骨骨折；右胫骨骨折。入院后给予呼吸机辅助呼吸；甘露醇250ml, q6h; 布瑞得250ml, q12h; 舒血宁 20ml, qd; 泰得欣 2.0, q8h; 必存30mg, bid; 氢化可的松0.2, bid等治疗13天，患者病情明显好转。查体：T 36.8℃，BP 130/60mmHg, HR 65 次/分。神清，反应略迟钝，言语欠流利。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm, 对光反射灵敏，双眼球向各方向活动自如，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬升有力，咽反射存在。双上肢左下肢石膏外固定，双侧Chaddock征阳性，双侧Babinski征可疑阳性。会诊目的为明确诊断。
孙莉主治医师：患者青年男性，急性起病，以骨折切开复位术后意识不清为主征。该患入院前3天因外伤于当地医院诊断为“左胫骨开放性骨折，左尺骨粉碎性骨折，右尺骨下段骨折，右胫骨上段骨折”，接受“尺骨骨折切开复位加内钢板固定术”，术后出现意识不清，问话不答，给予纳络酮等药物治疗未见明显好转，遂转入长春市前卫医院，给予**（5mg, bid, ivgtt）等治疗, 病情仍进行性加重，出现意识障碍加深、抽搐、呼吸困难等，给予气管切开等治疗病情未见明显好转，并出现发热，体温最高39℃，为求进一步诊治来我院。既往体健。入院查体：BP 170/120mmHg, RR 40次/分，PR 140次/分，T 39.5℃。中度昏迷，去皮层状态，双侧眼球居中固定，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm, 对光反射略迟钝。双侧Babinski征阳性。辅助检查：自带头部CT（7月3日）未见明显异常。自带四肢X-Ray（7月3日）示左胫骨骨折，左尺骨粉碎性骨折，右尺骨下段骨折，右胫骨上段骨折。头CT(7月14日)未见异常。胸片（7月13日）示双肺纹理增强，未见活动性病变。心电图示窦性心动过速，HR 136次/分。血常规（7月6日）WBC 16.22X109/L, NE% 81.74%, RBC 3.55X109/L, HB 107.00g/L; 血常规（7月18日） WBC 13.92X109/L, NE% 74.71%, RBC 3.36X109/L, HB 103.00g/L; 尿常规（7月6日）BLD(+), PRO(+), RBC 58.6/uL; 血离子（7月6日）K+ 3.45mmol/L, Cl- 114mmol/L, Ca2+ 1.68mmol/L; 血离子（7月15日）各项正常；肝功（7月7日）AST 82U/L, TP 56.0G/l, ALB 31.9g/L; 血清脂肪酶(7月8日) 77.8U/L(正常值21-67U/L )。临床诊断：弥散性脑病（外伤后脂肪栓塞可能性大）；左尺骨骨折术后；右尺骨骨折；左尺骨骨折；左胫骨骨折；右胫骨骨折。入院后给予呼吸机辅助呼吸；甘露醇250ml, q6h; 布瑞得250ml, q12h; 舒血宁 20ml, qd; 泰得欣 2.0, q8h; 必存30mg, bid; 氢化可的松0.2, bid等治疗13天，患者病情明显好转。查体：T 36.8℃，BP 130/60mmHg, HR 65 次/分。神清，反应略迟钝，言语欠流利。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm, 对光反射灵敏，双眼球向各方向活动自如，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬升有力，咽反射存在。双上肢左下肢石膏外固定，双侧Chaddock征阳性，双侧Babinski征可疑阳性。对于患者出现的意识障碍，医疗组考虑弥散性脑病，分析原因为脂肪栓塞可能性大，医疗组今日提出会诊，目的为明确意识障碍的原因。
马涤辉教授：患者青年男性，急性起病，以骨折切开复位术后意识不清为主征。既往体健。入院查体：BP 170/120mmHg, RR 40次/分，PR 140次/分，T 39.5℃。中度昏迷，去皮层状态，双侧眼球居中固定，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm, 对光反射略迟钝。双侧Babinski征阳性。辅助检查：自带头部CT（7月3日）未见明显异常。自带四肢X-Ray（7月3日）示左胫骨骨折，左尺骨粉碎性骨折，右尺骨下段骨折，右胫骨上段骨折。头CT(7月14日)未见异常。胸片（7月13日）示双肺纹理增强，未见活动性病变。心电图示窦性心动过速，HR 136次/分。血清脂肪酶(7月8日) 77.8U/L(正常值21-67U/L )。现查体：T 36.8℃，BP 130/60mmHg, HR 65 次/分。神清，反应略迟钝，言语欠流利。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm, 对光反射灵敏，双眼球向各方向活动自如，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬升有力，咽反射存在。双上肢左下肢石膏外固定，双侧Chaddock征阳性，双侧Babinski征可疑阳性。综合患者病史、体征、辅助检查及治疗经过，同意医疗组的诊断。患者长骨骨折后出现意识不清，去皮层强直，不明原因的呼吸困难，心律加快，发热，血清脂肪酶增高，激素治疗有效均支持脂肪栓塞的诊断。此病需与急性缺血缺氧性脑病相鉴别。但患者病程中无明确的心脏骤停、休克等病史，且无法解释呼吸困难的原因，故该患仍以脂肪栓塞可能性大。
吴江教授：患者病史、体征、辅助检查及治疗经过如前所述。Gurd和Wilson于1974年提出的脂肪栓塞的诊断标准，包括主要症状：1）肺部症状，包括呼吸急促，呼吸窘迫，发绀等，2) 除外头外伤的意识障碍；次要标准: 1) HR>120次/分，2）体温>39℃，3）血小板计数<150×19E9/L，4）血中或尿中脂肪滴，5）视网膜栓塞，6）难以解释的HCT降低。长骨骨折病人符合1项主要标准和2项次要标准或者2项主要标准和2项次要标准即可诊断。结合患者临床表现，符合上述诊断标准，因无足够的证据排除急性缺血缺氧性脑病，故诊断为弥散性脑病（外伤后脂肪栓塞可能性大）
饶明俐教授：患者病史、体征、辅助检查及治疗经过如前所述。患者临床表现符合急性弥散性脑病的诊断，分析意识障碍的原因，可能为脂肪栓塞或者急性缺血缺氧性脑病。患者病程中无明确的心脏骤停、休克等病史，且激素治疗有效，分析意识障碍的原因为脂肪栓塞的可能性大。故同意治疗组的诊断。