咳嗽变异性哮喘的诊断要点

清*夫

【关键词】  咳嗽变异性哮喘;诊断;咳嗽
　　咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)又称隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性**性干咳为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。据资料显示CVA近年发病率明显增高，可占门诊慢性咳嗽的30%左右[1]。但因其临床特点缺乏特异性，极易误诊、漏诊，为帮助临床医师对其早期准确诊断，现将该疾病的诊断要点总结如下。
　　1 诊断标准
　　目前国内公认的诊断标准：(1)咳嗽持续或反复发作>1个月，痰少，运动后加重，但无喘息发作;(2)症状多发生于凌晨、夜间或就寝时;(3)季节性发病或接触**性气味即出现憋气、呛咳难忍等气道高反应性(AHR)症状;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;(5)经抗生素及对症治疗>2周症状无改善，而抗过敏机制气管扩张剂有效;(6)伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史、既往有过敏性鼻炎或过敏性气管炎史、外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中发现大量的EOS 、皮肤过敏原试验阳性、哮喘家族史[2]。
　　2 临床特点
　　CVA好发于春秋季节，发病年龄相对较轻，表现为顽固性咳嗽，以清晨和夜间为重，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发，无痰或少痰，不伴喘息，肺部听诊无哮鸣音。可有过敏家族史或其他部位过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、皮肤过敏等。对一般的止咳药及抗生素治疗无效，对糖皮质激素和支气管扩张剂疗效好。
　　3 辅助检查
　　3.1 血常规
　　发作时外周血嗜酸性粒细胞增高。
　　3.2 影像学
　　多无异常，CT有助于排除早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
　　3.3 肺功能和气道反应性测定
　　是诊断CVA和判断疗效的重要指标。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，因此仅根据肺功能的改变难以做出判断。针对CVA存在AHR这一特点，对疑诊CVA的患者可以进行支气管激发试验或支气管舒张试验。对于第1秒用力呼气容积(FEV1)>70%者，行支气管激发试验，FEV1<70%者，行支气管舒张试验，余红缨等[3]比较了支气管激发试验和舒张试验在CVA中的应用，认为对FEV1>70%的患者采用支气管舒张试验，其肺功能很难进一步改善，容易造成误诊漏诊，建议对肺功能较好的患者首选支气管激发试验。但对老年患者，因合并症多，支气管激发试验危险性增加，可以将支气管舒张试验作为诊断哮喘的重要依据。另外，利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速(PEF)，是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法，操作方便，价格便宜，阳性判断标准是日内(或2周)变异率≥20%，以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。
　　3.4 气道炎症的评估
　　CVA的病理学改变是气道炎症，因此检测气道炎症指标，在判断气道炎症、辅助诊断方面起着重要的作用。(1)诱导痰(IS)：可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测，反应气道分泌物的情况，参与CVA气道炎症的细胞中，以嗜酸性粒细胞的浸润最为明显，诱导痰中嗜酸性粒细胞的变化可预测CVA发展成典型哮喘。(2)纤维支气管镜：支气管冲洗和肺泡灌洗主要反应肺亚段以下的外周气道炎症情况，支气管黏膜活检可直接获得气道炎症的病理学依据。(3)呼出气中一氧化氮(FENO)：FENO与嗜酸性细胞的气道炎症及AHR存在相关性，CVA及哮喘患者的FENO水平明显高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此，FENO对CVA的诊断具有较高的敏感度和特异性，在慢性咳嗽的病因诊断中具有重要的应用价值[4]。(4)呼出气冷凝液(EBC)：无创检测技术，与诱导痰、支气管肺泡灌洗等相比，具有实时、简单、重复等特点，可动态检测气道炎症[5]。
　　4 鉴别诊断
　　因许多疾病都可导致咳嗽，确诊CVA须排除以下常见疾病：急慢性支气管炎、支气管内膜结核、变应性咳嗽、支气管扩张、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、服用血管紧张素转化酶抑制剂引起的咳嗽等。
　　5 结语
　　近年来，通过科研人员、各级医务人员的不断探索、不断的提高认识，其诊断和治疗的准确性均取得长足发展，然而由于本病比较隐匿，仅有咳嗽而无喘息，临床症状不典型，故仍时被误诊为：急性上呼吸道感染，急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支、衣原体肺炎等疾患。尤其是基层临床医生对本病认识不足，辅助检查的缺如或落后，接诊患者人数较少等原因其误诊情况仍较严峻[6]。因此，临床医师积极提高对本病的认识，熟练掌握诊断要点是防止漏诊、误诊的关键。
【参考文献】
  　　1 冯文杰，李向林.咳嗽变异性哮喘的中医治疗现状.临床肺科杂志，2010,16(2)：99-100.

　　2 王文元.咳嗽变异性哮喘的治疗进展.医学理论与实践，2009,22(5)：531-533.

　　3 余红缨，王珊，樊毫军.支气管激发试验和舒张试验在咳嗽变异性哮喘诊断中的应用.武汉大学学报(医学版)，2001,22(3):259-260.

　　4 叶伶，龚颖，童岳阳，等.呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值.临床肺科杂志，2010,27(9):601-603.

　　5 祝筱姬，韩凯.咳嗽变异性哮喘的诊治现状与展望.实用医药杂志，2010,27(10):944-946.

　　6 王联德.咳嗽变异性哮喘误诊造成的影响.中医临床研究，2011,3(2):73.

别**料

如果能谈谈个人的观点就更好了！
咳嗽变异性哮喘患者，注意远期发展成重点。
咳嗽并异性哮喘远期并发症主要包括：
    1 肺气肿、慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病，此类疾病的发病多与咳嗽变异性哮喘引起的气道堵塞和高碳酸血症、感染、缺氧、血液粘稠度过高有一定关系。
    2 咳嗽变异性哮喘在儿童身上发作，多会引起儿童出现发育不良和胸廓畸形，致使出现儿童哮喘症状。但经过研究显示，引发此种症状的原因多面，包括营养不良，低氧血症和内分泌紊乱等。
     避免咳嗽变异性哮喘发作就要从日常生活和治疗的两个方面进行合理保养，在正常合理的治疗下，保持生活的有序健康才能远离疾病。

x****8

回复 1# 清道夫 学习了

王*

有没有具体的治疗方案