膀胱肿瘤手术治疗方法选择的原则及意义

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膀胱肿瘤手术治疗方法选择的原则及意义

膀胱肿瘤发病率在男性所有肿瘤中居第 4位，女性肿瘤中居第9位[1]。据已发表的数据统计，2002年中国和西欧膀胱肿瘤患者为 146 500例，占全球膀胱肿瘤患者的一半[2]，因此早期发现早期治疗膀胱肿瘤非常重要。

1 膀胱肿瘤分类

膀胱肿瘤可分为非肌层浸润性膀胱肿瘤(Tis、Ta 、T1)和肌层浸润性膀胱肿瘤 (T2以上)。局限于黏膜(Ta一Tis )和黏膜下 (T1)的非肌层浸润性膀胱肿瘤 (以往称为表浅性 膀胱肿瘤)占 75%～85％，肌层浸润性膀胱肿瘤 占15％～25% 。而非肌层浸润性膀胱肿瘤中，大约70% 为Ta期病变，2O%为T1期病变，10%为Tis[3]。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱肿瘤，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多[4]。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱肿瘤可分为低危 、中危、高危三个级别[5-6]。其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率,尤其是术后 3个月时有无复发 、肿瘤大小、肿瘤分级。与肿瘤进展最相关 的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期[7]。不同类别的膀胱肿瘤，其手术治疗方法的选择是不同的。

2 非肌层浸润性膀胱肿瘤手术治疗方法选择的原则及意义

2．1 经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术 (transurethral
resection
of

bladder
tumur，TURBT)既是非肌层浸润性膀胱肿瘤的重要诊断方法 ，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TURBT后的病理结果获得[8]。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期 。TURBT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检 ，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。有报告 T1期膀胱肿瘤术后

2～6周再次行TURBT，可以降低术后复发概率 。术后3个月应常规行膀胱镜检。对于<1 cm 的肿瘤行 诊断性电切术，应该完整切除瘤体外加一部分其下的膀胱壁组织 ；而较大肿瘤 ，基底不易暴露，应从肿瘤一侧开始作蚕食样逐刀切除 ，一旦显露肿瘤基底 ，即从基底将肿瘤切除 ，避免在肿瘤表面过多切割而造成更多的出血。对于多发肿瘤，应从小到大逐个切除，防止先切大肿瘤时因大出血而将小肿瘤遗漏。位于输尿管口的肿瘤 ，切割时尽量不使用电凝，以免术后局部形成瘢痕，引起输尿管口狭窄 。TURBT术后膀胱灌 注药物局部化疗可降低和延缓肿瘤复发 。研究发现许多因素影响治疗效果 ，如TURBT术后即刻膀胱灌注化疗、灌注时机、药物浓度、维持灌注、操作方式 的优化和联合治疗等。在一份随机对照研究中(1476例患者，平均随访 3.4年)，TURBT术后 即刻膀胱灌注化疗 ，患者肿瘤的复发率减少12％(从 48．4％降到36．7％)[11]。即刻膀胱灌注的时间十分重要 ，必需在 24 h内完成。有研究显示如果灌注不在 TURBT术后 同一天，肿瘤复发的风险性将会增加 2倍[12]。对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或卡介苗 (bacillus calmette—guerinBCG)维持灌注治疗 (通常6～12个月)。对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌 ，首选BCG膀胱灌注治疗(至少维持1年)。膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌(如肿瘤进展 、肿瘤多次复发 、Tis 和T1G3。肿瘤经 TURBT及膀胱灌注治疗无效等)，则建议行膀胱根治性切除术[6]。

2．2 经尿道激光手术  目前，临床采用 的激光类型主要有钬激光(H0：YAG laser)和绿激光(KTP／NdYAGlaser)。激光能量无 电场反应，不**闭孔神经，可避免闭孔神经反射 ；可准确切至浅、深肌层，减少或避免膀胱穿孔的发生；止血效果好，损伤小，高龄高危患者也可接受此手术 ；激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近[13] 。术后留置尿管时间短 ，可不膀胱冲洗 ，住院时间短；但术前需进行肿瘤活检 以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有困难 ，一般适合于**状低级别尿路上皮癌 ，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。

2．3 光动力学治疗 光动力学治疗 (photodynamtherapy，PDT)是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后 ，在激光作用下产生单态氧

，使肿瘤细胞变性坏死 。膀胱原位癌控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法[14]。

3 肌层浸润性膀胱肿瘤手术治疗方法选择的原则及意义

3．1
根治性膀胱切除术  根治性膀胱切除术仍然是治疗肌层浸润性膀胱肿瘤

的主要方法。新辅助化疗再加上高质量的根治性膀胱切除术(并盆腔淋巴结清扫术)是治疗肌层浸润性膀胱癌的最佳策略，但在临床上要注意结合患者的个体情况随时调整治疗方案以做到个体化治疗。新辅助化疗的优点在于：患者在手术前能更好地耐受化疗；全身性治疗能更好 、更快控制转移，而转移是造成手术失败的主要原因；通过观察原发肿瘤可以评估肿瘤对化疗的反应，这是重要的预后因子；化疗后肿瘤缩小也有利于进行手术治疗 。大规模 的临床随机对照试验(包括 INT一0080试验)提示，含铂方案新辅助化疗使 5年生存率提高约5%，胱癌死亡危险降低14%，5年疾病特异性生存率提高9%(P<0.001)。所有临床期患者的生存率均能改善T2从55%提高到6O%，T3从 40%提高到45％，T4从25% 提高到30％[15]。

根治性膀胱切除术的基本手术指征为 T2～T4a、N0-X、M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤、BCG治疗无效的Tis、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、保守治疗无法控制的广泛**状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌[1]。以上手术指征可***选用，亦可综合应用。但应除外有严重合并症(心、肺 、肝、脑 、肾等疾病)不能耐受根治性膀胱切除术者。病变持续存在时可以考虑做补救性膀胱切除。T4b患者如果有症状，行根治性膀胱切除术不是治愈性方法 ，而是一种姑息疗法。根治性膀胱切除术 ，在男性包括膀胱及其顶部覆盖的腹膜、至脐的脐尿管残余、膀胱周围脂肪、输尿管下段 、前列腺 、精囊、输精管壶腹部及盆腔淋巴结；在女性则包括膀胱及其顶部覆盖的腹膜、至脐的脐尿管残余 、膀胱周 围脂肪 、包括尿道外

口在内的整个尿道、子宫、输卵管、卵巢 、**前壁前 1／3和盆腔淋巴结然后再进行膀胱替代成形及尿流改道术[16-18]。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部 ，则需考虑施行全尿道切除[19]。亦有报道术 中尿道远端切缘送快速病理检查，明确有无肿瘤累及 ，以决定是否需同时行尿道切除术[16]。对于性功能正常的年龄较轻男性患者，术中对周围神经血管的保护可以使半数以上患者的性功能不受影 响。但术后需严密随访肿瘤

复**况及前列腺特异抗原变化 ，且病情的长期转归有待进一步证实[20]。根治性膀胱切除术同时行盆腔淋 巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗 ，也是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法 ，而且为预后判断提供重要的信息[16，21]。阳性淋巴结占术中切除淋巴结的比例(淋巴结密度)可能是淋巴结

阳性高危患者的重要预后指标之一[22]。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为 30％～40％[23]，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型 、浸润深度和患者情况决定 ，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪(即手持型伽马探测器)测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围[24]。回顾性研究发现清扫淋巴结 15个以上不仅足够评估全身淋巴结的状况，而且有利于提高生存率。目前根治性膀胱切除术的方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种 。与开放手术相比，腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点，但手术时间并不明显优于开放性手术[26]，而且腹腔镜手术对术者的操作技巧要求较高。近来机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除术可以使手术更精确和迅速，并减少出血量。随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱肿瘤患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为

1．89% ～2．5％，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。

3．2 保留膀胱的手术

对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱肿瘤患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。手术方式有ＴＵＲＢＴ和膀胱部分切除术两种。对于多数保留膀胱

的浸润性膀胱肿瘤患者 ，可通过经尿道途 径切除肿瘤，但不是一种根治疗法 。部分患者应考虑 膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开 口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者 ，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。浸润性膀胱肿瘤患者施行保留膀胱手术的5年生存率为 58．5％～69％，T２期的3年生存率为 61.2%，T3期的3年生存率为 49．1% [27] 。单纯放疗效果不及外科手术，单纯化疗也不应在局限性的浸润性膀胱肿瘤患者首次治疗中使用，应根据具体情况行多模式的综合治疗。

3．3 尿流改道  尿流改道术 尚无标准治疗方案，总原则是结合患者具体情况，在保证安全可靠的前提下 ，尽可能达到自主排尿的目的。目前有多种方法可选 ，包括不可控尿流改道 (noncontinent diversion)、可控尿流改道(continent diversion)、膀胱重建(bladder

reconstruction)等。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命

、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验认真选择。尿流改道优选原位新膀胱术，所用材料最多的是回肠，回肠具有取材方便的优点，同时经去管回肠做成的膀胱压力最低，有利于对肾功能的保护。泌尿外科医师应与患者充分沟通，术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标。 神经衰弱、精神病 、预期寿命短、肝或肾功能受损 的患者对于有复杂操作的尿流改道术属于禁忌证[16] 。

4
结语

膀胱肿瘤患者手术治疗方法的选择，需要根据肿 瘤的分期分级 、患者 的年龄、一般情况和意愿作出个体化的选择，同时还要考虑到手术者对所选术式的熟练程度，以尽可能达到临床治愈肿瘤、保障生活质量的目的。

史**2

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