慢性胰腺炎的内镜治疗 （李兆申 第二军医大学附属长海医院消化内科(200433)）

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　近 20 年来我国慢性胰腺炎发病率有逐年增高的趋势，慢性胰腺炎是指胰腺的渐进性炎症病变，其发展规律为胰腺炎症－组织破坏－纤维组织增生－胰腺腺泡丧失－胰腺内外分泌功能降低；影像检查可见胰管狭窄、扩张、假性囊肿形成及胰管结石，继而导致反复发作上腹痛、消瘦、脂肪泻及糖尿病等临床症状。慢性胰腺炎治疗目的为解除胰管梗阻、缓解疼痛、防止复发，并争取改善胰腺外分泌功能。过去传统的治疗方法主要有内科长期药物维持治疗及外科减压手术等，但疗效均欠佳。近年来临 床研究显示胰腺疾病内镜治疗有较好的疗效并可多次施行而其相关的并发症和死亡率较低，不影响胰腺内分泌及外分泌功能，也不影响后续可能采取的手术治疗。目前内镜治疗在一定程度上可替代手术治疗，成为治疗慢性胰腺炎的首选方案。内镜下单/双括约肌切开、胆、胰管支架术、体外震波碎石、液电碎石、激光碎石和内镜下假性囊肿引流术等可有较长时间的腹痛缓解率；对部分未缓解的病人，可采用超声内镜下腹腔神经结阻滞术缓解疼痛。
一、胰管狭窄的治疗
　慢性胰腺炎患者多有梗阻性的腹痛，疼痛原因是多因素的。可能为胰腺支配神经被炎症侵犯和/或胰管阻塞引起的胰管内压力升高。胰管减压手术仅适用于胰管扩张超过 8mm 的患者，对于不适合手术治疗的病人，内镜治疗是一种安全有效的选择。目前多种原用于胆道疾病治疗的内镜手段已经用于胰腺疾病的治疗，获得了较为满意的效果。
　　1. 经内镜胰管括约肌切开术(Endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS)
　　EPS 是指经内镜切开 Oddi 括约肌的胰管部分，术后可降低胰管内压力，也为后续胰管支架术、组织取样活检、胰管狭窄扩张术和取石术创造条件。 EPS 方法有拉式**切开刀切开术和针刀切开术两种方法，传统拉式切开刀无效时可选用针刀切开术，该法可增加胰管括约肌切开术的成功率，且安全有效。
　　一般 EPS 术前 先常规行胆道括约肌切开术，否则胆管炎发生率较高，且胆道括约肌切开术后胰管开口暴露好，便于进行 EPS 。 Kim[1]等研究了单独行 EPS 和同时进行双括约肌切开的病人，发现术前胆管扩张和碱性磷酸酶升高的病人，如单独行 EPS 则术后胆管炎发生率高达 56%，同时进行双括约肌切开的胆管炎发生率仅 4.5%，由此建议对术前胆管扩张和碱性磷酸酶升高的病人施行双括约肌切开 。 对胰腺分裂引起的慢性胰腺炎病人，应行副**括约肌切开，其方法与 EPS 类似，但通常难度较大。
　　2. 肉毒杆菌毒素括约肌注射
　　肉毒杆菌毒素可以使 Oddi 括约肌失去收缩能力，可作为 Oddi 括约肌功能失调的治疗方法，该法短期有效率约 80%，近年来已被用于慢性胰腺炎的内镜治疗。 Wehrmann[2]对 15 例慢性胰腺炎患者施行肉毒杆菌毒素 Oddi 括约肌注射，12 例 3 个月内未出现腹痛症状，其中 11 例在术后立即起效，平均症状缓解持续时间为 6±2 月，未见明显并发症，随访发现唯肉毒杆菌毒素括约肌注射治疗有效的患者，后续括约肌切开方有效。
　　3. 胰管扩张术
　　不同胰管狭窄患者往往有不同的治疗效果，对于较坚硬的狭窄，使用扩张导管和气囊导管进行扩张，通常较为困难。一些临床研究认为无法通过常规扩张导管时可采用 7-Fr Soehendra 支架取回器扩张坚硬的胰管。其方法为先行胰管括约肌切开，将 J型Terumo导丝穿过病变处，如 7-Fr 扩张器无法扩张狭窄处，可经导丝置入支架取回器，在 X 线监视下，按顺时针方向捻进置换器，在透视下可见置换器前端通过狭窄段。 Brand 等[3]对21例主胰管难以扩张的病人行该疗法，18例病人成功扩张并放置胰管支架，病人术后一周症状缓解，未见因使用支架置换器引起的并发症


　　4. 胰管支架术
　　内镜下胰管支架治疗慢性胰腺炎已有近20年历史。根据已有经验，不伴有分支狭窄的**周围狭窄适合行胰管支架术；可疑恶性病变、分支胰管狭窄以及伴有胰管结石的慢性钙化性胰腺炎不适合行胰管支架术。胰管支架引流可以缓解疼痛，并且支架术后急性发作的频率明显减少。有作者统计术后短期疼痛消失或缓解的比例为62%，中期随访疼痛消失或缓解比例为67%。胰管支架术后可以观察到多数病人体重增加，糖尿病缓解，取出支架后部分病例效果仍持续[4]。
　　但近来有作者认为胰管支架是否能够改善慢性胰腺炎预后尚难以确定。长期随访不能证明胰管支架术能够防止或缓解胰腺外分泌功能的破坏[5]。仅有少部分病例获得确切的疗效。在慢性胰腺炎病程中，胰管压力升高是主要的病理生理变化，但胰管支架术不能完全解除梗阻，术后胰管内压力仍然较高。部分研究表明仅当支架存在时症状才有缓解[6]。支架术后经常发生急性胰腺炎(20%)， 且十二指肠内容反流入胰管和细菌感染可以形成严重并发症。更严重的是动物实验和临床研究都已经证实术后 80%的胰管可以发生类似于慢性胰腺炎的改变。
目前比较公认的看法是为了避免长期留置支架的并发症，短期置入胰管支架效果是肯定的，但仍需进一步随机对照研究证实胰管支架的长期疗效。
二、胰管结石的内镜治疗
　　胰管结石的内镜治疗传统常用取石篮或气囊导管取出，常规 ERCP 治疗失败的慢性钙化性胰腺炎病人，可以尝试 ESWL、EHL等治疗方法。 　　步随机对照研究证实胰管支架的长期疗效。
1. 体外震波碎石(extracorpeal shock wave lithot**sy，ESWL)　　常规治疗失败的病人，可以尝试 ESWL 后再次进行 ERCP，此时碎石和取石均较容易。 ESWL 是一项痛苦较小，并发症较少的治疗手段。 Kozarek[7]等回顾了 40 名慢性胰腺炎患者因胰管结石而行 ESWL 的效果，发现内镜治疗后患者疼痛评分下降、住院次数减少、止痛剂的使用量减少，平均随访 2.4 年后，根据对配对变量的比较，发现症状改善的程度与手术治疗的患者相似。 Holm 等[8]亦有类似报道，支架术后病人体重增加，生活质量明显改善，即使结石复发，仍然可以再次进行内镜治疗。
　　部分研究发现无论结石是否完全清除，其疼痛缓解率是相似的[9]，这可能是因为胰腺炎的疼痛，除了由于胰管压力升高外，还由于胰腺实质内和胰腺神经周围炎症。 ESWL 并发症仅有零星报道，包括结石碎片嵌顿、脾破裂、脾脓肿等。
　　2. 液电碎石治疗胰胆管结石(electrohydraulic lithot**sy，EHL)　　子镜下液电碎石治疗可用于治疗胰胆管结石。对伴胰头部胰管结石的慢性钙化性胰腺炎或伴有胆道结石的慢性胰腺炎病例，该项技术是有效的辅助手段。首先进行胰管括约肌切开和气囊扩张，然后通过 10Fr 的子镜置入 EHL 探头进行液电碎石，一般采用3-Fr的EHL探头，直视下施行直到所有结石粉碎并被冲排出。多数病例管腔内结石可以完全清除。术后很少发生胰腺炎、胆管炎和胆总管结石。内镜下液电碎石用于治疗伴有胰胆管结石的慢性胰腺炎是安全有效的。
　　Howell等[10]报告了使用 10Fr 的子镜置入 EHL 探头进行液电碎石的经验。对 5 例 ESWL 失败的病人和 1 例手术后结石复发行 9 次胰管内子母镜下液电碎石，仅一例胰管结石未能完全清除，未见液电碎石相关的并发症，结石完全清除的 5 例病人 6 月内未再发腹痛。
　　初步经验显示 EHL 可作为传统内镜机械碎石和 ESWL 的补充，但仍需要进一步研究确定其在胰管内操作的安全性。
　　三、胆管狭窄的治疗
　　大约 10%～30%慢性胰腺炎患者出现有症状的胆管狭窄表现，内镜下置入塑料支架短期效果好，然而由于支架阻塞等原因，长期效果欠佳，且塑料支架治疗 1 年后近 80%患者因持续胆管狭窄而需要外科手术治疗。 Berkel[11]等使用自膨式金属支架治疗 13 例慢性胰腺炎引起的胆管狭窄，9 例患者支架置入成功，支架畅通时间平均 60 个月，取得了满意的效果，因此对于慢性胰腺炎引起的良性胆管狭窄置入金属支架也是值得提倡的，但需要大样本资料证实其有效性。
　　四、胰腺假性囊肿的内镜治疗

　 　胰腺假性囊肿是胰液积聚在胰腺内部或周围而形成，其囊腔内壁没有上皮细胞，慢性胰腺炎病人发生率在 20%～40%，部分可自行缓解。

图：胰腺假性囊肿
　1. 内镜治疗指征
　　慢性胰腺炎假性囊肿引流治疗指征存在争议，随着影像技术的发展以及对假性囊肿自然病程的认识，对假性囊肿的处理原则发生了变化。传统认为直径大于 6cm，病史超过 6 周，目前已经不再适用。目前认为，以下情况出现需要干预：①伴有临床症状，②囊肿逐渐增大，③并发症(感染，出血，囊肿破裂，继发梗阻)，④可疑恶性病变。
　　2. 治疗方法
　　按是否与胰管连通分为交通性和非交通性囊肿。分别采用经十二指肠**的间接引流和经胃或十二指肠壁的吻合引流术。
　　(1)经十二指肠**间接引流术(indirectlytranspapillary cystdrainage，TPCD)
　　本方法要求囊肿与主胰管相通。 ERCP 检查，如造影剂进入囊腔示囊腔与主胰管连通，即可行 EPS (或不行 EPS)，将导丝插入囊肿深部，用探条扩张囊腔与主胰管间的通道，最后经**置入一根双猪尾式的支架，保持引流通畅。有时，支架末端不必置入囊腔，只要放在狭窄的上游即可。治疗过程可用 B 超检查囊腔的大小，并指导调整支架。
　　(2)经胃或十二指肠壁引流术(endoscopic cystgastrostomy drainage，ECGDD，endoscopic cystduodenostomy drainage，ECDD)
　　囊肿向消化道膨出，B 超、 CT 证实囊肿与胃肠壁间的距离小于 10mm，即可以直接行引流术。通常应当选择薄壁(小于 1cm )囊肿、胃肠道内有可见的突起的慢性胰腺炎引起的胰腺囊肿病例。大约 40% 的病例符合该条件。小囊肿和胰头部的假性囊肿施术较容易效果也比较好。因对胰腺假性囊肿的诊断错误率大约为 20%，内镜引流术前必须排除囊性结构并非血管瘤或其他肿瘤。一旦内镜引流术失败，必须有足够条件进行手术治疗。
　　3. 疗效
　　一般认为胰腺假性囊肿的内镜治疗是安全有效的，而且长期效果良好。 Palma 等[12]回顾了 49 名胰腺假性囊肿患者内镜治疗的效果，30 例患者行经胃壁引流，成功率为 90%(27 人)、 19 例患者经**引流，成功率为 84%(16 人)。平均随访 26 个月，内镜治疗对 76% 的患者有确切疗效，即症状完全缓解、假性囊肿消失不再复发。
　　五、超声内镜下内脏神经阻滞术(liac plexus neurolysis，CPN)
　　腹腔神经节位于 T12-L2 水平腹主动脉左前．超声内镜下内脏神经阻滞术是在实时内镜超声引导下将 22 号针穿刺入腹腔并双侧注射布比卡因和氟羟**龙。超声内镜下内脏神经阻滞术可用于控制慢性胰腺炎引起的慢性腹痛． Abedi[13]报告 84%病人短期内可以止痛，但往往需要反复重复注射．该方法是目前控制慢性胰腺炎疼痛症状的安全、有效、廉价的方法．该疗法对 45 岁以下的年轻患者和有胰腺手术史的病人无明显效果[14]。
　　六、胰瘘的内镜治疗
　　胰腺内/外瘘是慢性胰腺炎的并发症之一，传统保守治疗成功率为 40%～90%，无效时常需要进行手术，而手术并发症常见，死亡率较高，内镜治疗很大一部分能替代手术治疗，即使治疗不成功，也能为手术治疗赢得时间。
　　慢性胰腺炎患者如果出现腹痛和胆道阻塞表现，并且迅速缓解，常常提示可能出现胰腺假性囊肿－胆管瘘．此时推荐进行 ERCP 检查．治疗方法根据并存囊肿的大小决定；如果囊肿小于4cm，只需要放置胆道支架，如果囊肿大于4cm，需要同时引流胆道和假性囊肿[15]。
　　如果远端胰管狭窄导致胰液排泄不畅，外瘘通常难以自行愈合。内镜治疗的目的是通过放置引流管或支架降低胰管内压力，使胰液不流经外瘘内口。及早行 ERCP 并放置引流管可以促进瘘道愈合。引流管需置于胰瘘内口远端。 Costamagna 等[16]使用鼻胰管引流治疗了11例保守治疗无效的胰瘘患者，除1例外其他成功放置鼻胰管患者胰瘘全部愈合(未愈的 1 例患者通过放置8.5Fr 的胰管支架获得痊愈)。平均瘘管愈合时间为8.8天，未发生内镜治疗相关的并发症。随访24.7月，11例患者胰瘘均未复发。最近 Fischer 等[17]报道对8例胰瘘患者除了常规引流及胰管内支架置入外，在瘘道内注入纤维蛋白胶，结果 8 例患者瘘道完全闭合，且具有闭合时间快，并发症少等优点。
　　目前获得的经验表明内镜治疗胰腺外瘘可作为保守治疗无效时的首选治疗。经内镜逆行性早期胰管造影并放置内支架可促进瘘道愈合并避免手术。
　　七、小结
　　 内镜下治疗慢性胰腺炎具有简单、有效、微创及可重复等优点，应作为大多数慢性胰腺炎的首选治疗方法。 Rosch 等[18] 对大样本患者进行了回顾性分析和长期随访。该研究共纳入 8 个中心、 1018 例慢性胰腺炎患者。随访时间为 2 ～ 12 年(平均 4.9 年)。内镜治疗结果分为 3 类：完全好转、部分好转和失败；主要指标为疼痛显著减轻或消失；结果提示，内镜治疗后 85%患者疼痛明显缓解，仅 24%患者需继续行手术治疗。我院统计了上海长海医院 294 例慢性胰腺炎的治疗，81%的患者采用了内镜及保守治疗，取得了满意的疗效，与国外报道相类似。

　　目前，内镜技术已经越来越广泛的应用于慢性胰腺炎的治疗，与手术治疗效果相比孰优孰劣，尚有待于大样本随机对照前瞻性研究结果。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2008-6-7 20:48 编辑 ]

w***m

好不错内容很详细

永***6

不错内容很详细，能不能加上图片

y***y

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程*健

非常好，谢谢老师

z*5

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g***c

xx   谢谢