剖宫产术后阴道分娩（VBAC）：权衡风险与选择

导读剖宫产术后阴道分娩（VBAC）作为一种安全有效的分娩方式，近年来已被广泛应用于临床。然而，因其本身所带来的风险和获益并存，并存在一些争议。近年来，关于剖宫产术后阴道分娩的相关研究日渐增多

剖宫产术后阴道分娩（VBAC）作为一种安全有效的分娩方式，近年来已被广泛应用于临床。然而，因其本身所带来的风险和获益并存，并存在一些争议。近年来，关于剖宫产术后阴道分娩的相关研究日渐增多，其在降低剖宫产率、减少产妇痛苦、改善产妇术后恢复及促进母婴健康等方面均有一定价值。然而，由于 VBAC分娩本身存在一定的风险和获益并存的特点，目前关于该分娩方式的选择尚存在争议。本文就 VBAC分娩的临床现状、相关研究及风险进行综述，并提出在产科医师和助产士中应建立正确认知并采取适当策略进行权衡和决策，以便在最大程度上确保安全和最小化风险的前提下获得最大利益。

1.临床现状

自上世纪70年代起， VBAC便在临床上应用于剖宫产术中。目前， VBAC在国外已被广泛应用于临床，但在国内并不多见。尽管国内对于剖宫产术后阴道分娩的相关研究尚属空白，但与之相关的专家共识和指南等已陆续发布。2017年，中华医学会妇产科分会妇产科学组制定了《剖宫产术后阴道分娩管理共识》，为 VBAC的管理提供了可靠依据。然而，虽然目前关于 VBAC的相关文献日益增多，但相关研究较少。而且随着现代医疗技术的进步与发展， VBAC的临床适应症也在不断扩大。然而，目前关于该分娩方式的指征和管理方案尚存在一定争议。因此，对于 VBAC的临床应用仍需更多临床研究来进一步明确其疗效和安全性。

2.相关研究

多项研究表明， VBAC分娩的分娩方式与剖宫产率无显著相关性，但在降低剖宫产率、减少产妇疼痛及改善产后恢复方面却有一定益处。2012年美国产科医师协会（ACOG）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合发布的关于剖宫产术后阴道分娩的专家共识中指出， VBAC分娩对降低剖宫产率、降低产妇疼痛程度及改善产后恢复有一定益处。2009年的一项关于 VBAC分娩的 Meta分析结果显示，与对照组相比， VBAC分娩组的产妇术后住院时间、住院费用显著降低（P<0.05）；其对产妇产后出血的影响无统计学差异（P>0.05）。而2013年发表的一项关于 VBAC分娩与剖宫产率之间关系的回顾性研究中，亦得出相同结论。

3.VBAC与剖宫产

VBAC分娩的主要优势在于降低剖宫产率，减少产妇的痛苦及术后恢复时间，但同时也存在较高的阴道分娩并发症发生率，其可增加母婴感染、新生儿窒息、羊水栓塞等风险。因此，在临床中选择何种分娩方式需要进行权衡，并进行适当的干预。

目前对于 VBAC与剖宫产的比较主要有两种观点：一种观点认为剖宫产与 VBAC无显著差异，是一种安全有效的分娩方式；另一种观点认为 VBAC是剖宫产的补充，二者存在显著差异。Fukuda等在2005年的一项前瞻性研究中发现，与剖宫产组相比， VBAC组可降低25%的剖宫产率；另一项针对648例产妇的前瞻性研究也得出了相同结论。另一项大型随机对照试验（RCT）研究也发现 VBAC可显著降低剖宫产率。因此， VBAC在降低剖宫产率及降低母婴感染发生率等方面具有优势。

4.相关并发症及风险

VBAC的并发症主要包括子宫下段及宫颈损伤、阴道裂伤、产后出血等。有研究显示， VBAC的并发症发生率为0.5%~4%，其中主要包括：阴道分娩损伤（阴道裂伤、血肿等）、剖宫产术后切口感染（子宫切口感染、切口愈合不良）、胎膜早破及产后出血。VBAC的并发症发生率为0.5%~6%，其中主要包括：胎盘植入、羊水栓塞、产后出血等。目前，关于 VBAC的研究较多，但主要集中在胎盘植入方面。有研究认为， VBAC的并发症发生率为1%~10%。除上述主要并发症外，尚有许多与 VBAC相关的其他风险，如胎膜早破、感染等。因此， VBAC分娩并不是安全无创的分娩方式，有风险和并发症的存在是其独特之处。

5.与分娩方式的比较

尽管 VBAC的剖宫产率低，但其本身仍存在一定的风险，可能会增加某些并发症和风险，如前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、产程延长及产后出血等。此外，阴道分娩后子宫下段缝合线不愈合、切口裂开和感染的发生率均高于剖宫产。但是， VBAC与剖宫产相比，在降低产妇医疗费用、减少产妇痛苦和并发症方面具有优势。VBAC与自然分娩相比，对产妇心理及生理的影响较小，且不影响自然分娩所需的产程。然而， VBAC并不能完全代替自然分娩，过程中会出现宫颈水肿和会阴撕裂等并发症。而 VBAC过程中出现的这些并发症或合并症往往不会随着时间的推移而改善。此外， VBAC的发生可能与子宫下段剖宫产切口瘢痕愈合不良有关，尤其是在 VBAC的前2年。因此，在进行临床决策时，必须权衡所有的风险和获益。

6.权衡利弊

剖宫产术后阴道分娩的潜在风险包括：母亲或胎儿的感染、产后出血、子宫内膜异位症和伤口愈合不良。然而， VBAC分娩的优势主要体现在降低产妇术后并发症、改善产妇生活质量以及降低婴儿出生缺陷的风险。目前，针对剖宫产术后阴道分娩的安全性已有足够证据支持，且随着研究不断深入， VBAC分娩所带来的益处也逐渐被证实。因此，应在对风险和益处进行充分评估的基础上，根据孕妇实际情况权衡利弊，并根据助产专业人员的专业判断采取适当策略进行决策。然而，在实践中应注意避免以下几种情况：①医疗机构及其医务人员在未充分掌握 VBAC分娩相关知识和技术前不应盲目采用；②孕妇及家属在不知情的情况下盲目选择该分娩方式；③盲目保守治疗。

7.结论

随着医学技术的不断进步， VBAC分娩越来越受到产科医师和助产士的重视，但其本身所带来的风险和获益并存。近年来，众多相关研究证实了 VBAC分娩能降低产妇分娩时的疼痛程度，减少产妇在产后出血、会阴伤口愈合不良、产后并发症等方面的风险，并有助于提高产妇的生活质量。但目前 VBAC分娩相关研究仍缺乏充分证据支持其安全性及有效性。因此，在产科医师和助产士中应建立正确认知，在对 VBAC分娩进行权衡和决策时，应权衡风险与获益并对产妇进行个体化指导和管理，从而取得最大利益。

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