腋窝下入路安全可靠复位固定肩胛盂骨折

导读肩胛盂骨折，多为高能量钝性冲击力所致。高能量损伤受伤机制多见于患者肱骨外侧缘遭到剧烈的暴力侵袭，比如挤压损伤；或者患者摔倒时，手掌、肘部着地，上肢外展肱骨头冲击肩胛盂导致。高能量损伤导致的肩胛盂骨折患者合并有其他损伤，比如肩胛冈、锁骨、肋骨等多处骨折

肩胛盂骨折，多为高能量钝性冲击力所致。高能量损伤受伤机制多见于患者肱骨外侧缘遭到剧烈的暴力侵袭，比如挤压损伤；或者患者摔倒时，手掌、肘部着地，上肢外展肱骨头冲击肩胛盂导致。高能量损伤导致的肩胛盂骨折患者合并有其他损伤，比如肩胛冈、锁骨、肋骨等多处骨折。低能量损伤常见为肩关节脱位导致的肩盂骨折，常常造成肩关节不稳，这类损伤也称为骨性Bankart损伤。肩胛盂骨折的分型（glenoid）：Ⅰ型：肩胛盂缘骨折(前、后缘)。Ⅱ型：肩胛盂骨折，骨折线累及到肩胛颈下方。Ⅲ型：横行骨折，涉及到肩胛骨的上缘，包括喙突。Ⅳ型：水平骨折，骨折线贯穿关节盂、颈、和体部并波及肩胛骨内侧缘，肩胛骨被分裂为两部分。Ⅴ型：V型骨折同时有垂直骨折线经过肩胛颈。手术指征：骨折后导致肩胛盂的关节面有4mm的台阶；肩胛盂的关节面20%被累积；前方关节盂超过5%，后方超过33%。对于面积较小的（<20%）肩胛盂前下方撕脱骨折，关节镜下微创治疗已获得较好效果，但对于骨折面积较大（大于20%）或者骨折线涉及肩胛盂后方的，关节镜下复位及固定相对困难，则不得不考虑切开手术。传统的切开手术多采取肩关节前方入路，但前方入路需要切开较多组织才能到达骨折端，损伤较大。近几年来，我国学者率先开创了腋窝下入路治疗肩胛盂骨折，获得了较好的疗效，并且大大减少了医源性损伤，下面笔者举一个治疗过的病例谈谈该手术方法的体会。

病例资料：

男，34岁，主 诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛6小时。现病史：患者于6小时前因车祸致左侧胸部,头部、颈部、左侧肢体等多处外伤,伤后患者出现头部面部流血，左侧胸背部疼痛，疼痛较剧烈，呼吸时明显，四肢肢体疼痛，左侧肩部明显，肢体活动受限，左上腹部疼痛，无气促、无心悸、呼吸困难，伤后否认昏迷及意识障碍、无头晕，无畏寒、发热，无腹胀，无恶心、呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁等不适，立即急诊送至我院。急诊行CT提示：1.左侧气胸，左肺受压85%。2.左肺肺挫伤。3.右肺上叶前段水平裂胸膜下、下叶内基底段及后基底段斑片状高密度影，挫伤？炎症？。4.左侧第2-12肋多发骨折，部分骨折端分离、错位，周围左侧胸壁软组织内多发积气。5.左肩胛骨多发骨折。6.胸1、4-8左侧横突骨折。7.左侧第1后肋及左锁骨远端骨折待排除。8.左侧胸腔少量积液/积血。急诊予清除缝合，补液等治疗，急诊以"左侧肋骨骨折，创伤性血气胸"收入胸外科住院。患者伤后精神状态一般，急性疼痛面容，未解大、小便，食欲可，体重无改变。入院后行胸腔闭式引流术，予卡络磺钠，止血芳酸等治疗，头孢唑林抗感染，溴己新化痰，雾化，胸带外固定，止痛，补液，促进骨折愈合，营养等治疗。经处理后肋骨骨折病情稳定，左侧气胸拔除引流管，转骨科行肩胛骨骨折专科治疗。先后行左侧肩峰骨折切开复位内固定+左侧肩胛盂骨折切开复位内固定术，其中肩胛盂骨折采取腋下入路。术后病情平稳，复查X线提示左侧肩峰骨折及肩胛盂骨折复位及固定良好，内固定位置良好。

术前标记腋窝下皱襞及触摸背阔肌走向，标记切口走向及长度，消毒后取左侧腋窝下纵向入路，于左侧背阔肌前缘纵向切开皮肤长约10cm，沿切口切开皮肤，使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜，将筋膜皮瓣适当向两侧游离掀开，显露背阔肌及肌腱，背阔肌肌腱的辨识非常关键，是重要的解剖标志，也是确定手术安全区域的灯塔式标志，因此切开皮肤后需反复确认，确认后将背阔肌向后方牵拉，分离深部组织至盂肱关节囊，对于相对瘦弱的患者，深部脂肪组织较少，对于肥胖者，则需要比较耐心才能很好的分离深部脂肪组织，分离脂肪组织后，可触摸到关节囊，然后在肱骨头表面可触及条索状的腋神经，予钝性游离松解腋神经，胶片保护并将其拉向前上方，向内、下显露肩胛下、旋肩胛血管，将肩胛下肌拉向前方，完全显露盂肱关节前下方，清除局部疤痕组织，适当切开部分关节囊，显露肩胛盂前下方骨折块，利用顶棒及剥离器冲顶骨折块并复位，触摸骨折复位满意后，予三枚克氏针导针临时固定前下方及喙突骨折块，透视见骨折复位良好，克氏针位置满意，遂扩大钻孔，在前方、前下方各拧入一枚带垫片空心螺钉，在下方拧入一枚无垫片空心螺钉，检查固定牢固，透视骨折对位对线良好，空心钉位置满意。对伤口进行彻底止血，检查无异物残留，冲洗伤口。以薇乔线修复盂肱关节囊及盂唇，修复肱三头肌止点，置引流胶片1条，逐层缝合切口。包扎伤口。

术中C型臂透视机摆放技巧及透视技巧：

为了保证克氏针导针及空心钉不进入关节内，准确的透视是必不可少的，而透视机的正确摆放决定了透视的结果与质量。肩胛盂的关节面是一个浅窝状，术后要照出一个双侧关节面的切线位才能确保内固定不进入关节内，否则术后容易引起纠纷。因此需要把透视机的C型臂翻转90°，并且需要垂直肩胛盂的中轴，可以适当旋转15°，反复调试，直至见到一个标准、满意的肩胛盂切线位片，如此才能确保内固定不进入盂肱关节内。

术中复位及固定技巧：

肩胛盂的骨折类似于髋臼后壁骨折，在切开显露骨折块时要注意保护关节囊，避免将关节囊完全切开导致骨折块游离，完全游离骨折块不利于复位及修复。由于位置较深，不能通过钳夹的方式进行复位，可参照骨盆髋臼复位的方法，采取顶棒、骨膜剥离器进行顶压复位。复位后即可予克氏针临时固定，然后根据骨折块的大小以及位置选择空心钉或者钢板固定，较大的骨折块可采取微型钢板固定，钢板需充分塑形才能很好的固定骨折块，也可采取4.0mm空心加压螺钉固定，加用垫片固定可获得较好的加压及支撑作用。骨块较小的，可采取3.0mm空心螺钉固定。术中若遇到关节囊及盂唇已出现裂口，应予微乔线或者带线锚钉修复。

讨论：

肩胛骨骨折的复杂类型使得其手术入路也较为多样性，肩胛骨骨折不同手术入路各有其优缺点及副损伤, 适用于不同部位的骨折, 在选择时应根据骨折的类型来选择。在进行手术入路的选择时通常应该遵循以下几个原则：（1）就近原则，就是在最靠近病变的部位或需要暴露的部位切口进行手术；（2）微创原则，尽可能减少对肩胛骨重要动脉及稳定结构的破坏；（3）熟悉原则，以手术医生对肩胛骨解剖的熟悉程度及习惯选择入路。减少术中出血及保持手术野的清晰是所有外科医生所追求的目标。由中国学者探索出的腋下入路，为肩胛骨骨折，尤其是肩胛盂部位骨折的手术治疗提供了一种新的手术入路。如果把肩胛盂比作成一个时钟，则肩胛盂骨折的部位常出现在4点钟~6点钟方位，该部位若采取传统的前方入路，需切断肩关节前方的喙肱肌止点、肩胛下肌止点、关节囊才能显露，而且就算切开了这些结构，也不一定能很好的显露下方及后方的骨折，并且由于切口偏前的原因，在植入内固定置入螺钉时非常困难，有时候无法在直视下复位及固定骨折。而腋窝下入路则优势非常明显，可以直视下复位骨折，并且良好的空间可以方便放置内固定，固定可靠牢固并且安全，是一个值得推崇的手术入路。当然了，任何手术入路都有其一定的局限性，由于该入路可能损伤腋窝的汗腺，术后有可能导致患者汗腺功能异常，或者术后疤痕挛缩导致肩关节活动粘连受限。为了最大程度降低该手术入路的并发症，中国的学者提出将切口适当偏后，避免在腋窝正中央，以免损伤汗腺，而且不容易导致术后疤痕挛缩。

小结：总的来说，肩胛骨骨折在进行复位及内固定时，对于肩胛盂外的肩胛骨骨折，可采取传统的后侧、前侧及后侧腋缘入路，而对于肩胛盂部位的骨折，在治疗时应充分考虑骨折的位置以及骨折块涉及的面积，遵循就近原则、微创原则、熟悉原则，以最大程度减少医源性损伤。腋窝下入路是治疗肩胛盂前下方、下方、后下方骨折的优良入路，可减少组织的切开，并且可直视下进行复位固定，安全可靠，值得推广。