膝关节前交叉韧带止点骨折的治疗体会

导读膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折（Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion fracture）是发生在胫骨内外侧平台之间区域的损伤。

前言：膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折（Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion fracture）是发生在胫骨内外侧平台之间区域的损伤。其损伤原因多数为交通事故，其次为运动伤（如骑车、滑冰等），损伤机制为暴力使膝关节过伸，胫骨过度内旋，股四头肌的强力收缩超过了前交叉韧带可以承受的张力，引起的前交叉韧带胫骨止点骨折，该类骨折还可能累及半月板前角、胫骨关节面软骨以及前交叉韧带。这类骨折也好发于8-13岁的儿童，儿童好发的原因可能是胫骨髁间棘部位骨质强度低于前交叉韧带纤维的强度。前交叉韧带对膝关节的作用非常重要，前交叉韧带止点骨折处理不当、愈合不良可最终导致前交叉韧带生理功能失效，继发膝关节不稳定、半月板损伤、创伤性关节炎等。以下是作者在治疗中的一些总结。

一、分型

1959年，Mayer和Mc Keevers将前交叉韧带止点骨折分型：

I型：骨折无移位；

II型：骨折块部分移位；

III型：骨折块完全移位，又可分为IIIA与IIIB两型。IIIA：骨折块只累及前交叉韧带止点；IIIB：骨折块累及整个髁间棘；

IV型：骨折块完全移位，同时伴有旋转。

二、影响学

标准的膝关节正侧位片可显示前交叉韧带止点撕脱骨折块。CT能够更清晰地显示骨折块大小以及移位情况。MRI可用于评估半月板、软骨以及韧带损伤情况。

三、治疗

在临床工作中，根据骨折类型、移位程度、有无软组织嵌顿以及伴随损伤制定治疗方案。

I型骨折：使用长腿石膏固定4-6周，固定期间扶拐患肢不负重，石膏固定后3天、7天、14天、4周、6周、12周分别复查X线照片、了解骨折块有无移位以及愈合情况，4-6周之后拆除石膏，开始膝关节功能锻炼及负重行走。

II型骨折：目前仍存在争议，部分病例可试行闭合复位及石膏固定。膝关节保持伸膝位可防止骨折块移位。如果2周内复查移位无加重，可在伸膝位继续固定至6周。如果移位加重，需手术治疗。对于不能耐受长期石膏固定的患者，可考虑行手术治疗，以尽早功能锻炼。

III型、IV型骨折：需要手术治疗，传统的手术方法是切开复位内固定。目前推荐的治疗方案是微创关节镜下复位内固定，固定方式包括克氏针、螺钉、缝线、带线锚钉，以及最近新出现的缝线桥和张力带技术。

四、手术治疗体会

1.由于在内外侧半月板前角之间有横韧带通过，前交叉韧带止点撕脱骨折后，横韧带往往会卡压于撕脱骨块之间，影响复位。关节镜下治疗的优势是损伤小，可以获得清晰的视野，利于解剖复位骨折块、确保前交叉韧带纤维连续性完整，并且可清理影响复位的组织如骨碎片、血凝块、疤痕纤维组织，以及可以复位横韧带或半月板组织。而且关节镜下治疗也能做到坚强的内固定，允许早期锻炼。

2.前交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定手术的内固定材料主要有缝线、钢丝、可吸收螺钉和空心螺钉、克氏针等，不同材料各有优缺点。普通钢丝张力较好，但容易切割骨块及韧带。可吸收螺钉抗扭转力差，断钉概率高，且早期吸收容易导致松动，目前已较少使用。空心拉力螺钉固定强度可满足术后早期功能锻炼，但空心钉直径较粗，有时候在空心钻钻孔时可能钻碎骨折块，造成固定不牢固。而且，空心钉钉尾位置不佳可造成髁间窝撞击，影响膝关节伸直。金属的内固定需要二次手术取出内固定物。

3.传统的切开复位内固定手术伤口较长，损伤增大，切口不够美观，尤其对于一些女性患者，随着关节镜微创技术的发展，切开手术逐渐少用。通过关节镜下高强度缝线复位固定法治疗前交叉韧带胫骨止点骨折，创伤小，视野清晰，复位精确，固定可靠，不需二次手术取出内固定物，术后可早期功能康复锻炼，获得优良疗效，符合现代关节内骨折治疗的理念。

五、术后康复

如果能做到坚强固定，与前交叉韧带重建术后康复程序类似，早期包括关节活动度练习、下肢肌肉等长收缩训练；随后逐渐负重行走，恢复膝关节的运动功能。

以下是作者在临床工作中的病例展示：

一般情况：女性患者，16岁，骑车摔倒，伤后不能行走，入院X线及CT、MRI提示膝关节前交叉韧带止点骨折（III型），骨折端移位明显。

完善术前准备后行微创关节镜下膝关节前交叉韧带止点骨折复位高强度缝线固定，由于骨折块较大，术中采取三隧道，三股缝线才能获得满意的复位及可靠的固定。

学术上有学者对缝线固定的生物力学强度提出不同意见，但临床实践证明，高强度缝线可让骨折块获得足够稳定的生物力学强度，术后配合支具固定，可以保证骨折不再移位，并获得临床愈合。

总结：前交叉韧带止点骨折是常见的损伤，移位明显的骨折需行手术治疗，关节镜下微创手术已经普及，较传统的切开手术更具优势。