根治性肾输尿管切除术后膀胱癌复发显著影响患者生存预后

导读上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一种相对少见的尿路癌症，占所有尿路上皮癌的10%左右。根治性肾输尿管切除术（RNU）是非转移性UTUC的标准治疗方法。然而，这类患者在术前、术中或术后往往会出现膀胱癌（BC），这对临床预后有显著影响

上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一种相对少见的尿路癌症，占所有尿路上皮癌的10%左右。根治性肾输尿管切除术（RNU）是非转移性UTUC的标准治疗方法。然而，这类患者在术前、术中或术后往往会出现膀胱癌（BC），这对临床预后有显著影响。既往研究表明，先前或同时发生的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）与RNU后膀胱复发的风险增加相关，但对癌症特异性生存率无显著影响，而随后发生的BC则可能对癌症特异性生存率产生负面影响。本文旨在分享一项日本临床肿瘤学会泌尿生殖肿瘤研究小组（JCOG UOSG）的大规模多中心病例研究，它探讨先前、同时或随后发生的BC对UTUC患者在根治性肾输尿管切除术后总体生存率的影响。

1、BC复发是RNU术后死亡的主要因素

图1展示了一个Kaplan-Meier生存曲线，它用于估计在RNU后根据是否有之前或同时存在的BC的患者的总生存（OS）概率。

从这两条曲线可以看出，有之前或同时BC的患者群体的总生存概率低于没有这种情况的患者群体。具体来说，在大约5年后，有膀胱癌历史的患者的生存率明显下降。p值在这里是0.025，表明有统计学意义的生存差异。

图表下面的数字提供了在各个时间点（年份）时各组患者的生存人数。例如，在术后1年，没有之前或同时膀胱癌的患者有1723人存活，而有这些情况的患者则有538人存活。随着时间的推移，这两组的生存人数都在减少。

图1

2、RNU后患者1、2、3以及5年的死亡率

图2展示了一个累积发病率曲线，用于表示在RNU后，第一次发生非肌层侵袭性膀胱癌（NMIBC）、肌层侵袭性膀胱癌（MIBC）以及所有原因导致的死亡的累积发病率。从图中可以看出，NMIBC的累积发病率随时间明显增加，而MIBC的累积发病率虽然增加但幅度较小。所有原因死亡的累积发病率逐渐增加，但增速低于NMIBC的增速。

1年、2年、3年以及5年后，NMIBC、MIBC和所有原因导致的死亡的累积发病率。具体数据如下：

这些数据说明，在RNU后，随着时间推移，患者出现NMIBC的风险逐渐增加，5年内大约三分之一的患者会发生NMIBC。相比之下，发生MIBC的风险较低，但随时间也有所上升。所有原因死亡的风险也随时间增长，到5年时，大约每五个患者中就有一个会死亡。

图2

3、早期发现和治疗RNU术后BC复发的重要性及其管理策略

图3A和图3B显示，那些在接受RNU后两年内被诊断出BC的患者，无论是肌层侵袭性还是非肌层侵袭性，他们的生存率普遍低于未发现BC的患者。这强调了早期发现和治疗BC的重要性，因为它可能对患者的长期预后有显著影响。

具体来说，图3A的生存曲线表明，在接受RNU的患者中，早期发现并治疗BC可能有助于提高他们的生存机会。因此，对于那些已经接受RNU的患者，医生可能需要进行更密集的监测，以便及早发现并管理BC。

在图3B中，我们看到这种趋势在那些原始肿瘤分级较低（pT0-2）的患者中更为明显。这可能意味着，对于这一特定患者群体，预防性策略和早期治疗可能特别有益。

而图3C中，对于高风险的患者群体（pT3-4 UTUC），我们观察到在两年内是否发生BC似乎不影响总生存率。这可能表明，对于这些患者，他们的病情和治疗方案可能需要侧重于其他方面，比如潜在的辅助疗法或更积极的全身治疗。

综合这些结果，临床医生可能需要在患者完成RNU后，根据他们的初始肿瘤分期，来定制个体化的监测计划。对于低风险患者，定期的膀胱监测可能有助于早期识别和治疗随后发展的BC，而对于更高风险的患者，则可能需要考虑更广泛的治疗策略。

图3

4、RNU后BC复发的风险因素解读

图4展示了根据术前（PreRNU）和术后（Post-RNU）设置，多变量分析预测RNU后发生BC的风险因素。

-在术前设置中：

·性别：女性相比男性有较低的BC风险（HR=0.76, p=0.006）。

·术前尿液细胞学：阳性结果预示着更高的风险（HR=1.21, p=0.031）。

·临床N阶段：cN1或更高相比cN0表现出显著较低的风险（HR=0.30, p<0.001）。

-在术后设置中：

·性别：同样，女性比男性风险更低（HR=0.73, p=0.006）。

·术后辅助系统化疗：接受辅助系统化疗相比没有接受的患者风险较低（HR=0.76, p=0.048）。

·病理N阶段：cN1或更高相比pN0或pNX有更低的风险（HR=0.42, p<0.001）。

了解这些信息对于临床医生有重要意义，因为它们可以帮助预测哪些患者在RNU后更有可能发生BC。例如，阳性的术前尿液细胞学结果提示在手术后密切监测患者的膀胱状态是很重要的。同样，性别和临床N阶段也是重要的考虑因素，可能会影响患者手术后的监控和治疗策略。

值得注意的是，这些结果强调了女性患者在术前和术后都有较低的BC风险。另外，cN1或更高的患者预后更好，这可能与这些患者更可能接受更积极的治疗和监测有关。此外，辅助系统化疗在术后设置中作为预防BC复发的一个潜在有益因素。

图4

5、结论

本项研究揭示了在RNU后，有之前或同时存在的BC病史的患者，相比于无此病史的患者，其OS概率显著降低。这一发现强调了对于有BC病史的UTUC患者，术后监测需要更为严格，以及可能需要进一步的治疗措施以改善预后。此外，性别差异在风险评估中也显示出潜在的重要性，提供了针对不同性别患者可能需要差异化监测和治疗策略的初步证据。

参考文献：

[1]Kuroiwa K, Inokuchi J, Nishiyama H, et al. Impact of Previous, Simultaneous or Subsequent Bladder Cancer on Prognosis after Radical Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. J Urol. 2019;202(6):1127-1135.