组织全院科主任讨论一例高钙血症疑难案例

导读高钙血症的病因、诊断和治疗方案讨论。

案例介绍：

患者为中年女性，55岁，于2019年5月14日，因反复全身痛1年，乏力伴恶心呕吐1月入院。患者“高血压病”5年，口服“硝苯地平控释片 30mg qd”降压；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍 500mg bid”降糖；“干燥综合征”3月，口服“白芍总苷胶囊 2粒 bid”治疗，无其他药物长期使用史；饮白酒30余年，每天150ml；婚姻生育、月经史：20岁结婚，育有3女，16/2-3天/28天/51岁，绝经后无阴道异常流血流液史。

1年前无明显诱因出现全身痛，未诊治；2月前当地医院查左侧肾上腺占位考虑肾上腺腺瘤，予手术切除，病理示左侧肾上腺皮质腺瘤，后患者全身痛无明显改善，且以胸痛为主，查胸痛三联CTA未见明显异常，考虑混合性焦虑和抑郁障碍予以出院；1月前患者出现乏力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，查血钙3.8mmol/L，未治疗，后出现行走困难，下肢水肿明显，乏力加重，伴精神不振，思维迟钝，遂至我院就诊，查血钙3.65mmol/l，为求进一步诊治，拟“高钙血症”收住。

入院体检：T38.1℃，P116次/分，R21次/分，BP123/73mmHg，神清，精神不振，思维迟钝，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无扣击痛，双下肢中度水肿，神经系统检查阴性。

辅助检查：

（2019.3.29 某县人民医院）左侧肾上腺占位病理：左侧肾上腺皮质腺瘤；

（2019.4.19 某医院） B超：双侧甲状腺结节（左侧多发），左侧结节TI-RADS 4A类，余结节TI-RADS 3类；

（2019.4.19 某医院）胸痛三联CTA未见明显异常。

入院诊断：1.高钙血症：甲状旁腺功能亢进症？2.高血压病，3.2型糖尿病，4.干燥综合征，5.双侧甲状腺结节，6.左侧肾上腺腺瘤切除术后

思考一：高钙血症可能原因？需要再进行哪些检查明确？

病史补充：追问患者病史，发现左侧肾上腺腺瘤时查皮质醇偏高（未见单）；左侧肾上腺腺瘤切除术后，未予激素替代治疗。

实验室检查：

血气分析：酸碱度. 7.453，二氧化碳分压. 31.9mmHg，氧分压 166.0mmHg，剩余碱-0.9mmol/L，标准碳酸氢根. 23.7mmol/L，氧饱和度99%；

血常规：白细胞 5.6*10^9/L, 中性粒细胞 37.9%，单核细胞 17.6%，嗜酸性粒细胞 ，血红蛋白106g/L，血小板186*10^9/L, CRP 16mg/L。

病房生化类检查 ：丙氨酸氨基转移酶 12U/L，门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，总胆红素 9.1μmol/L,白蛋白 35.6g/L，尿素 2.06mmol/L，肌酐 99umol/L，血糖 4.27mmoL/L，钙 3.65mmol/L，钠 136mmol/L，钾 3.68mmol/L, 血磷 0.72mmol/L，血沉 35mm/h，乳酸 1.7mmol/L;

凝血功能：PT 11.4秒 , APTT 33.1秒，纤维蛋白原 3.82g/L, D2聚体 1020mg/L；

降钙素原 0.07ng/ml；

女肿瘤五项：CA125 39.3kU/L，余正常；

24小时尿电解质：尿钙 4.59mmol/L，尿磷 4.35mmol/L ，尿量 2.5L，24小时尿钙 11.5mmol/d；

血轻链：K轻链 11.7g/L，L轻链 5.03g/L，K/L 2.33

尿轻链：K轻链 138.8mg/L，L轻链 153mg/L；

自身抗体：抗核抗体 1：100，抗SSA 阳性，抗Ro-52 阳性，余正常；

粪常规、贫血五项、免疫五项，血管炎抗体、抗环瓜氨酸肽(CCP-IgG)、 BNP、流感病毒抗原均正常。

内分泌专科检查：

骨代谢指标：β-CTx：3433pg/ml，TP1NP：555ng/ml，骨钙素：53ng/ml，Total VD(总维生素D) ：13μg/L，PTH(甲状旁腺素)：8pg/mL，CT(降钙素)：1.07pg/ml；

HbA1c：5.80%；

甲状腺功能：T3：2.02μg/L，T4：148.90μg/L，FT3：6.53pmol/L，FT4：22.27pmol/L TSH：1.284mIU/L，TG-Ab：27.1kU/L，TPO-Ab：65.6kU/L，TRAb正常；

血儿茶酚胺：肾上腺素 35.33ng/L，多巴胺 61.13ng/L，去甲肾上腺素 169.53ng/L；

肾素-醛固酮（卧位）：肾素 6.15mIU/L，醛固酮 86.10ng/L，血管紧张素转化酶 218U/L；

ACTH-COR节律:ACTH--08:00:20.8(ng/L) 16:00 <5(ng/L) COR--08:00:<5(ug/L） 16:117.8(ug/L）

影像检查：

全身骨显像：全身多发性骨代谢异常增强；

头颅CT平扫：两侧室旁、基底节区少许腔隙灶。附见蝶窦炎症改变；

头颅MRI：两侧室旁、基底节区少许腔隙灶。

肾上腺CT平扫+增强:左侧肾上腺区混杂密度，考虑术后改变；目前左侧肾上腺区见类圆形低密度影，首先考虑包裹性积液可能；附见：左肾囊肿；胆囊底壁稍增厚，胆囊炎症可能。

双手正斜位片:双手指骨骨质增生改变；

常规心电图+心向量图:窦性心动过速；

胸部CT平扫：支气管炎伴右下肺少许感染考虑，右上肺微小结节灶，请随访；

双侧锁骨上淋巴结超声:1.双侧颈部未及肿大淋巴结回声，2.左侧锁骨上多发淋巴结可及；

思考二：讨论可能诊断？治疗方案？

本次疑难病例讨论目的： 高钙血症可能原因？需要再进行哪些检查明确？可能诊断？治疗方案？

曹××副主任医师分析：

中年女性患者，入院检查高钙血症突出，既往无长期服用维生素D及慢性肾病史，不符合因肠道吸收钙增加，故考虑骨钙吸收过多。分为PTH参与和非PTH参与，依据高钙血症诊断思路，该患者PTH激素下降，女性肿瘤5项指标正常，总VitD降低，考虑其他内分泌性疾病导致，常见有甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。

该患者甲状腺功能大致正常、无肢端肥大查体表现、儿茶酚胺分泌指标正常，排除嗜铬细胞瘤，早晨8点的皮质醇分泌低于正常指标，考虑肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全常见于双侧肾上腺因自身免疫、感染、肿瘤等破坏，或双侧大部分或全部切除所致，也可继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。

该患者有自身免疫病史，有肾上腺皮质瘤切除病史，首先考虑这两个为主要因素，需排除下丘脑-垂体-肾上腺轴上游器官功能障碍，建议完善颅脑MRI、垂体MRI、ACTH刺激试验、胰岛素低血糖兴奋性试验，明确肾上腺皮质功能及储备功能。

治疗首先应对症处理，治疗原则：①增加尿钙，给予补液促进肾脏排泄，应用袢利尿剂抑制钙重吸收；②抑制骨重吸收，应用降钙素、二磷酸盐抑制骨钙吸收；③减少肠道钙吸收，糖皮质激素、口服磷；④血液透析。

余××主任医师分析：

患者中年女性，既往左侧肾上腺切除史，术后无激素替代治疗，无钙吸收途径，考虑代谢问题引起的PTH升高。化验皮质醇偏低，考虑与未及时应用激素有关。患者入院后经给予激素，复查指标好转。

尚××副主任医师：

针对中年女性高钙血症的原因，考虑①甲状旁腺功能亢进症，PTH分泌过多，影响骨组织吸收，从而将大量钙释放出来。②多发性骨髓瘤以及其他恶性肿瘤，如：乳腺癌、肾癌、甲状腺癌等，这些肿瘤恶性肿瘤可转移至骨骼，破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。患者的治疗主要是针对病因治疗以及对症处理。

张××主任医师分析：

高钙血症主要临床表现：骨质变化、神经、精神异常、恶心、呕吐，考虑多种疾病参与：①下丘脑-垂体-肾上腺轴，肾上腺皮质在ACTH的作用下可以合成糖皮质激素，糖皮质激素可以反馈作用于下丘脑和垂体，抑制ACTH的合成与分泌，形成反馈调节环路。肾上腺皮质合成分泌的皮质醇可以对下丘脑和垂体进行负反馈调节，减少促肾上腺皮质激素释放激素和抗利尿激素的分泌，使ACTH生化反应即ACTH的合成。②多发性骨髓瘤及其它肿瘤参与并影响。

王××主任医师分析：

结合病历及相关检查，患者多系统表现，包括：既往肾上腺皮质腺瘤切除术、精神异常、锁骨上多发淋巴结可及、肺部感染、全身多发性骨代谢异常增强，考虑内分泌代谢异常、遗传、肿瘤、副癌综合征。

周××副主任医师分析：

中年女性患者，既往全身骨痛，查左侧肾上腺占位考虑肾上腺瘤并予切除，病理示肾上腺皮脂腺瘤，后患者全身痛无明显改善。针对患者高钙血症考虑①甲状旁腺功能亢进，但结合化验结果ACTH正常，有待进一步验证。②多发性骨髓瘤，该患者未行骨髓穿刺检查，结合化验结果不能完全排除该诊断。

孟××主任医师分析：

患者既往病史及本次就诊符合甲状旁腺功能亢进表现，但PTH正常，结合下丘脑-垂体-内分泌轴，甲状旁腺不受下丘脑影响，所以PTH正常。患者未行手术前皮质醇水平、血钙水平不详，切除的肾上腺皮质腺瘤是否发挥了功能性作用不详，肾上腺皮质腺瘤切除术后无激素治疗，经给予激素治疗好转，考虑与肾上腺髓质无关。

患者既往一侧肾上腺皮质腺瘤切除术，相应的对侧可发挥代偿作用，不会引起激素分泌异常。皮质醇功能不全可累及多个系统，主要表现为血压下降、脱水、嗜睡等，给予氢化可的松治疗危象改善。该患者发热，T3、T4升高，ESR升高，TSH正常，双侧甲状腺结节，经给予激素好转，根据下丘脑垂体系统，不能完全排除亚急性甲状腺炎。

讨论小结：

中年女性患者，发热、心率快、恶心、呕吐、精神异常，既往肾上腺皮质腺瘤切除术，术后未应用激素治疗，由于下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈机制，引起肾上腺皮质功能减退。多发性骨髓瘤是骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或者轻链过度生成的一种疾病，结合化验轻链排除多发性骨髓瘤。

高钙血症的临床表现：恶心、呕吐、乏力、骨痛、多尿、血压升高、心律失常、记忆力下降、狂躁、昏迷等。血清钙大于3.2mmol/L可发生高钙危象。高钙血症病因常见为原发性甲状旁腺功能亢进症和肿瘤性高钙血症，鉴别诊断测定PTH和测定尿钙/尿肌酐或测定PTH相关蛋白，维生素D水平。

肾上腺皮质功能减退引起高钙血症的可能机制：PTH-VitD轴受抑制；肾上腺切除术后肾排出钙减少；通过与骨重构过程无关的机制诱导骨钙动员增加。患者入院后给予降钙、补充糖皮质激素、抗感染、补钾、保肝治疗，疗效评估血钙水平下降，ESR、PTH、FT3恢复。

结合该患者临床表现及化验结果诊断高钙血症：原发性肾上腺皮质功能不全。

针对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状，扩容、促尿钙排泄、双磷酸盐、降钙素、糖皮质激素、透析治疗。