微创改良Nuss手术治疗小儿漏斗胸1例分享

导读不进胸腔，不破胸膜，非胸腔镜辅助微创改良Nuss手术治疗小儿漏斗胸，是对当前Nuss的突破性改进。

我院2019年2月成功开展1例不进胸腔，不破胸膜，非胸腔镜辅助，以普通重建板行微创改良Nuss手术治疗小儿漏斗胸，作以下分享：

患者男，4岁。平素有胸部受压感，感动耐力差，容易感冒等症状表现。术前予胸部CT及心脏超声检查，评价漏斗胸严重程度、胸腔脏器受压情况及有无合并心脏畸形。

该患者为对称型漏斗胸，心脏超声检查未见明显异常。手术采用气管插管静吸复合麻醉；手术方式为：患者取平卧位，双臂外展；在胸廓表面测量双侧腋中线的长度，选择合适尺寸的重建板并调整其弯曲度，取胸骨凹陷最低点外两侧胸壁，取水平横切口长约2.5cm，分离肌层至肋骨内表面，不破胸膜，沿肋骨内面（胸膜外侧）潜行向对侧游离，沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸腔从左侧对应点出胸，将已塑形好的重建板凸面向后拖过胸骨后方，至对侧入口处出胸腔，调整好重建板位置，用将重建板翻转180°后，用螺钉将重建板两端固定于两侧肋骨上，每侧可根据其稳定性用1～2个螺钉，将肌层及筋膜缝合并包埋重建板两端及螺钉，缝合皮肤；术中失血量约10ml，手术时间45min。术后恢复顺利；随访无重建板移位，矫形效果满意。

漏斗胸为先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋软骨向后过度生长，导致胸骨下陷，伴随以第3肋软骨至第7肋软骨向后凹陷变形[1]。该部的肋骨、肋软骨结合部的内侧或外侧向脊椎弯曲形成漏斗胸的两侧壁[2]。

本例患者因胸骨凹陷，平素常有胸部受压感，尤其在运动时；从临床角度看，也有肺功能降低的表现，主要表现为活动耐力差，肺活量低，易发生心悸，以及容易感冒。进1年来，随着年龄增长这些症状有加重趋势，严重影响生长发育。而且，心理也受到很大影响，据患者家属诉，该患者性格内向，有自卑心理。从这些症状表现来看，宜早期手术治疗。

本例微创改良Nuss手术方法是在当前改良Nuss手术基础上的进一步改进，既保留了Nuss手术的诸多优点，又增加不破胸膜，不进入胸腔，不用胸腔镜辅助，用价格低廉的重建板代替价格昂贵的Nuss矫形板的优点，使手术操作进一步微创和简易化。我们认为该手术方法之所以可行，有以下几点原因：
（1）小儿胸膜柔韧性强，不容易分离破；
（2）小儿胸骨下端肋骨的走形呈斜行，才能使重建板两端用螺钉固定在肋骨上；
（3）小儿胸壁骨骼柔软，容易撑起。

该手术最危险的操作是重建钢板从右侧胸骨后穿入到胸骨的左侧，由于凹的胸骨将心脏推压向左侧，甚至心包与胸膜粘连，从理论上讲，手术存在心包甚至心脏损伤的潜在危险，一旦出现将是致命的。术中用螺钉将重建板固定在胸骨上，周围缝合肌层包埋。患者术后早期疼痛明显，术后2天疼痛明显减轻。随访均未见钢板移位及螺钉滑脱。

总之，不进胸腔，不破胸膜，非胸腔镜辅助微创改良Nuss手术治疗小儿漏斗胸是对当前改良Nuss的突破性改进，手术操作简单易行，进一步减小了手术创伤，恢复快，效果满意，费用低，适合在基层医院推广应用。

参考文献

[1].曾骐，张娜，陈诚豪，等.漏斗胸的分型和微创Nuss手术[J].中华外科杂志，2008，20(15)：1160-1162.

[2].鲁亚南，刘锦纷，徐志伟，等.改良Nuss手术纠治小儿漏斗胸[J].中国胸心血管外科临床杂志，2007，14(2)：94-96.