经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用现状

导读经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的临床价值显著，临床疗效确切，优势明显，但也存在阻碍该技术的发展的问题。彻底的摘除突出的椎间盘，减少透视的次数，避免医生和患者接受射线，腰椎融合术，脊柱肿瘤、结核的手术治疗等，将是经皮椎间孔镜技术以后需要突破发展，应用解决的问题。

腰椎间盘突出症是临床上最常见的腰腿痛疾患之一，以往多见与中老年患者，随着现在生活工作及学习的压力增大，患者逐渐趋向年轻化，我在临床工作中遇到过最年轻患者仅16岁，患病后对患者的生活质量影响较大，保守治疗效果差的，则需手术治疗。

手术方法中常规传统手术有创伤大、出血量多等诸多弊端，随着医学科学与技术水平的发展，以及人们对医疗质量的要求提高，脊柱微创技术已成为治疗腰椎间盘突出症的一大重要发展方向，具有了显著优势。随着手术器械在安全性和术式的改进和升级，椎间孔镜技术日趋完备成熟，经皮椎间孔镜微创手术在微创外科领域发展迅速，疗效确切，适应症也越来越广，受到医疗工作者和患者的推崇和认可，本文就其在腰椎疾病的应用进行总结阐述。

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1.经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症应用的发展状况

经皮椎间孔技术随着科学技术的发展，结合在临床应用中发现的局限点，不断的改造升级，在腰椎疾病的治疗应用中，主要有以下几点：

1）椎间孔镜( Yeung Endoscopic Spine System，YESS) 技术于 1999 年由 Yeung 等率先提出，指椎间孔镜技术通过工作套管置入内镜和器械经 Kambin 安全三角进入到椎间盘，直视下使用各种工具对由内向外摘除腰椎间盘组织进行间接减压，其最佳适应症是极外侧腰椎间盘突出和包容性型腰椎间盘突出，由于其适应症的局限，对于较大的腰椎间盘突出、脱出及游离髓核型突出、腰椎管骨性狭窄等往往不能充分减压，临床应用中依然存在一定的局限性。

2）椎间孔镜( The Transforaminal Endoscopic Surgical System，TESSYS) 技术于 2003 年由 Hoogland 等率先提出，指置入工作套管时通过磨除部分关节突关节，使关节突成形，椎间孔变大，髓核钳、射频消融电刀头等减压工具进入到椎管的硬膜外腔，在内镜光源引导下自硬膜外腔向椎间盘内依次对黄韧带、突出椎间盘组织摘除、椎管减压，该术式可较大范围地切除肥厚黄韧带、摘除突出及退变严重的髓核，直接对受压迫牵拉的神经根进行减压，在YESS技术适应症的基础上，扩大了包括对中央型腰椎间盘突出、脱出、甚至游离型突出等的适应症。2007 年 Hoogland 对 TESSYS 的手术器械在安全性和精确性方面进行全面改进和升级，动力系统、镜外环锯等的应用使 TESSYS 技术技术更加成熟，该技术不但适应不同类型的椎间盘突出，还可以适应合并侧隐窝、椎间孔狭窄、椎管狭窄的患者。

3）TESSYS 技术在腰椎间盘突出症复发翻修中应用也发挥一定的优势，腰椎间盘突出术后复发常有广泛软组织粘连、瘢痕形成等造成解剖结构不清，容易造成硬膜囊及神经损伤、出血多等，传统的切开翻修困难大，而该技术不破坏腰椎稳定性，准确定位后通道下直达病灶创伤小，术后效果明显。

4）后路椎板间入路技术，对于横突肥大、椎间孔狭小、髂嵴高、重度或者游离脱出等，使得经侧后方椎间孔入路穿刺困难，侧路经椎间孔入路可能摘除减压不彻底，甚至失败，尤其是 L5 /S1 椎间盘的突出者，椎间孔镜的后路椎板间入路受到很多术者的认可。由于L5 /S1 间隙后表面只有黄韧带覆盖，术中穿刺阻力较小，并且S1 神经根走在此节段较为垂直，所以采用后路椎板间入路术式尤其具有优势，对神经根及硬膜囊损伤小，对脊柱稳定性破坏小，且临床疗效显著。


2.手术技术操作

首先是体位的选择，通常有俯卧位或侧卧位两种，由于传统手术的体位是俯卧位，所以在临床应用中大部分采用俯卧位; 侧卧位手术也具有一定的优势，术中将患者垫枕有利于开放患者的侧椎间孔，使硬膜囊偏向对侧，手术操作更有利。并且对患者而言，侧卧位较俯卧位更舒适，但是侧卧位不能同一体位下，操作双侧病变。临床上可根据患者的具体情况选择适当的体位。

对于俯卧位，局部麻醉是通常选择的方式，也有手术者采用全麻。C 型臂下透视定位椎间隙并体表标记，经髂棘上缘椎体正中旁开 12 ～ 14cm 体表标记为穿刺点。术前常规消毒，铺无菌单。1%利多卡因 1∶ 1 稀释后穿刺点局部麻醉，经穿刺点向椎间孔方向穿刺，正位透视见穿刺针前段位于椎间隙平面、关节突处，侧位透视见穿刺针位于下位椎体后上缘。

平行穿刺针向下位椎体上关节突及深筋膜处行局部浸润麻醉。穿刺点处切开皮肤约 0. 8cm。经穿刺针置入导丝，顺导丝旋入2级逐级软组织扩张套管，C 型臂透视见套管前端正位于下位椎体上关节突，侧位于下位椎体后上缘，经套管分别置入 2、3 级工作套管，沿工作套管用3级环钻行关节突成形。关节突成形成功后经工作通道置入内镜，持续生理盐水冲洗，术野镜下双极电凝止血，探查神经根并转动工作通道保护，术中可见髓核突出，是否有钙化，神经根与周围粘连情况，摘除突出髓核，经后纵韧带后方向对侧探查，继续咬出髓核，纤维环成形后探查神经根松解是否理想。内窥镜下观察无活动性出血后，退出内镜及工作通道，切口消毒缝合，无菌敷料覆盖。


3.经皮椎间孔镜技术在腰椎疾病的优势与不足

经皮椎间孔镜属于微创手术，镜下直视能够清晰看到病灶，对于年老体弱、对开放式手术耐受程度较差的患者、对术后外观需求高的青年患者，手术创伤小，出血小，切口短小，住院时间短，术后恢复快，在同类手术中，是对患者创伤最小、效果最好的微创疗法，尤其避免了传统开放手术的大切口、无法避免的脊柱稳定性组织的破坏与剥离，由于内镜的放大作用，组织结构显露更清晰，神经根和硬脊膜术中损伤情况几率降低，并且能够达到与传统手术术后同样的效果，有效缓解患者疼痛，改善患者症状。

目前椎间孔镜技术只是局限于单纯腰椎间盘突出症的治疗，而对复杂的腰椎管狭窄、以及肿瘤、结核等疾病的治疗仍无法满足需求；由于只有一条固定操作通道，手术操作过程中器械与镜头易互相干扰；术中操作视野局限，重新调整角度过程困难；对于多节段椎间盘病变，多次改变工作通道位置、术中多次 X 线透视以及多次改变手术体位等均会延长手术时间，增加术中局麻患者的痛苦；不能广泛的探查椎管内，只是椎间盘部分切除，间接减压，术后易复发；部分伴有椎管狭窄及黄韧带肥厚或骨化程度较重者操作难度极大，术者对于内镜操作器械的磨削力度及范围把握要求极高，增加了手术难度，提高了手术风险；术者若操作不熟练会造成退变椎间盘摘除不完全、减压不彻底等，影响手术效果及预后。

4总结

经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的临床价值显著，临床疗效确切，优势明显，但也存在阻碍该技术的发展的问题。彻底的摘除突出的椎间盘，减少透视的次数，避免医生和患者接受射线，腰椎融合术，脊柱肿瘤、结核的手术治疗等，将是经皮椎间孔镜技术以后需要突破发展，应用解决的问题。该技术操作难度大，对解剖知识要求高，术者需要扎实的解剖知识和丰富的临床经验。随着微创技术和理念不断推广及应用，该技术已得到越来越多脊柱外科医师和脊柱患者的认可和肯定。

总之，经皮椎间孔镜技术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法，随着医学技术的发展，对经皮椎间孔镜技术研究，相信该技术会更广泛的应用于临床。

参考文献

1）刘万祥,李枝发.经皮椎间孔镜技术运用于微创外科的研究进展[J].湖南中医杂志,2018,34(8):237-240.

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