导读乙型肝炎病毒（HBV）感染的育龄期女性是一个特殊的群体，因其在妊娠期或分娩过程中可能将HBV传染给新生儿，这也是目前导致慢性HBV感染的主要原因。如果对HBV阳性母亲所生新生儿不采取任何免疫预防措施，约70％～90％的新生儿会感染HBV，而新生儿一旦感染，90％以上会发展为慢性HBV感染。
一、妊娠前管理
1、首先应该明确的是，育龄期女性无论是HBV携带者，还是慢性乙型肝炎(CHB)患者，甚至代偿期肝硬化，均有机会正常妊娠。对于准备妊娠的女性，应进行HBV血清学标志物的筛查，包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe和抗一HBc IgG／IgM。一旦HBsAg阳性，应进一步检查HBV DNA、肝功能和肝脏B型超声，确定乙型肝炎是否活动，并对疾病严重程度进行评估，决定是否需要进行抗病毒治疗。
如果ALT<5倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)患者可以正常妊娠，妊娠期定期监测肝功能，随时启动抗病毒治疗。而ALT>5×ULN或肝硬化患者应该立即抗病毒治疗，待病情稳定后再妊娠。
2、对有治疗适应症的患者，应尽量在孕前应用干扰素（IFN）或（核苷类似物）NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。选择Peg-IFN α，治疗期间应选择可靠的避孕方式，治疗结束6个月后再妊娠。如治疗期间意外怀孕，建议终止妊娠。
3、对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物（替比夫定LdT或富马酸替诺福韦TDF）或拉米夫定LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是恩替卡韦ETV和阿德福韦酯ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，最好选用TDF抗病毒治疗。
二、妊娠期管理
1、妊娠期应检测孕妇的肝功能相关指标，如谷丙转氨酶ALT、血清胆红素、白蛋白、血浆氨和凝血等指标，以及HBV血清学、HBV DNA的变化和B型超声等检查，全面评价疾病的严重程度。对于妊娠期间CHB患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗。
（1）若HBV DNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT显著异常，>5×ULN的CHB患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病毒治疗。
（2）若HBV DNA阳性，ALT在2～<5×ULN时可继续观察至妊娠24周，如果观察期间ALT升高至>5×ULN，立即给予抗病毒治疗。如果ALT降低至<2XULN，可继续观察至妊娠24周。如果ALT仍在2～<5×ULN范围，妊娠24周也应该给予进行抗病毒治疗。
（3）若HBV DNA阳性，ALT正常或<2×ULN，无肝硬化表现，暂不需要抗病毒治疗，继续随访观察。在随访期间，如果出现ALT持续升高(ALT>2×ULN)，立即开始抗病毒治疗。
2、HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBV DNA水平较高（＞ 106 IU/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。根据循证医学证据，推荐HBV DNA>106 IU／ml的孕妇，在妊娠24～28周开始口服TDF或LdT，并于分娩前检测HBV DNA。由于担心产后立即停药会导致孕妇乙型肝炎活动，一般建议产后l～3个月停药。近期有研究显示，产后立即停药，安全性好，孕妇乙型肝炎活动比例较低。
三、产后管理
1、对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时）注射HBIG，剂量应≥ 100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高母婴传播的阻断成功率。如果新生儿接受规范的联合免疫后，鼓励母乳喂养。。
2、妊娠期接受抗病毒治疗的CHB患者，产后未达到停药标准者，产后需要继续抗病毒治疗，其监测及疗效评价同一般CHB。对于产后停药的HBV携带者，产后1个月应复查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3个月复查1次，至产后6个月。如出现乙型肝炎活动，需要进行抗病毒治疗。对于停药有风险的HBV携带者产妇，可在产后1～3个月停药，然后随访。
3.如母乳喂养期间出现乙型肝炎活动，则和一般CHB患者一样抗病毒治疗，同时停止母乳喂养。而预防母婴传播而服用抗病毒药物者，分娩后停药，停药后即可母乳喂养。若母亲正在服用抗病毒药物，暂时不建议母乳喂养。但有研究表明，TDF在乳汁中药物含量低、毒性有限，可以母乳喂养。
参考文献
[1]丁洋,尤红,任红,李杰,张华,尚佳,胡鹏,段钟平,侯金林,贾继东,唐红,韩英,韩国荣,谢青,窦晓光,魏来.感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识[J].临床肝胆病杂志,2018,34(06):1176-1180.
[2]王碧芬,林丽燕,林苏.乙型肝炎病毒感染育龄女性婚育观现状调查与分析[J].护理研究,2017,31(09):1053-1056.
[3]王贵强,王福生,成军,任红,庄辉,孙剑,李杰,李兰娟,孟庆华,赵景民,段钟平,侯金林,贾继东,唐红,盛吉芳,彭劼,鲁凤民,谢青,魏来.慢性乙型肝炎防止指南(2015年版)[J].中国肝脏病杂志(电子版),2015,7(03):1-18.
乙型肝炎病毒（HBV）感染的育龄期女性是一个特殊的群体，因其在妊娠期或分娩过程中可能将HBV传染给新生儿，这也是目前导致慢性HBV感染的主要原因。如果对HBV阳性母亲所生新生儿不采取任何免疫预防措施，约70％～90％的新生儿会感染HBV，而新生儿一旦感染，90％以上会发展为慢性HBV感染。
乙型肝炎病毒感染的育龄期女性在恋爱过程及婚后的家庭生活中,面临着严重的歧视与困扰，担心会把病毒传给下一代，不敢怀孕；也有人说感染了乙肝病毒不能顺产，产后不能母乳。今天我们将对乙肝病毒感染育龄期女性的妊娠管理做一讲解，纠正大家的误区。
一、妊娠前管理
1、首先应该明确的是，育龄期女性无论是HBV携带者，还是慢性乙型肝炎(CHB)患者，甚至代偿期肝硬化，均有机会正常妊娠。对于准备妊娠的女性，应进行HBV血清学标志物的筛查，包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe和抗一HBc IgG／IgM。一旦HBsAg阳性，应进一步检查HBV DNA、肝功能和肝脏B型超声，确定乙型肝炎是否活动，并对疾病严重程度进行评估，决定是否需要进行抗病毒治疗。
如果ALT<5倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)患者可以正常妊娠，妊娠期定期监测肝功能，随时启动抗病毒治疗。而ALT>5×ULN或肝硬化患者应该立即抗病毒治疗，待病情稳定后再妊娠。
2、对有治疗适应症的患者，应尽量在孕前应用干扰素（IFN）或（核苷类似物）NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。选择Peg-IFN α，治疗期间应选择可靠的避孕方式，治疗结束6个月后再妊娠。如治疗期间意外怀孕，建议终止妊娠。
3、对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物（替比夫定LdT或富马酸替诺福韦TDF）或拉米夫定LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是恩替卡韦ETV和阿德福韦酯ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，最好选用TDF抗病毒治疗。
二、妊娠期管理
1、妊娠期应检测孕妇的肝功能相关指标，如谷丙转氨酶ALT、血清胆红素、白蛋白、血浆氨和凝血等指标，以及HBV血清学、HBV DNA的变化和B型超声等检查，全面评价疾病的严重程度。对于妊娠期间CHB患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗。
（1）若HBV DNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT显著异常，>5×ULN的CHB患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病毒治疗。
（2）若HBV DNA阳性，ALT在2～<5×ULN时可继续观察至妊娠24周，如果观察期间ALT升高至>5×ULN，立即给予抗病毒治疗。如果ALT降低至<2XULN，可继续观察至妊娠24周。如果ALT仍在2～<5×ULN范围，妊娠24周也应该给予进行抗病毒治疗。
（3）若HBV DNA阳性，ALT正常或<2×ULN，无肝硬化表现，暂不需要抗病毒治疗，继续随访观察。在随访期间，如果出现ALT持续升高(ALT>2×ULN)，立即开始抗病毒治疗。
2、HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBV DNA水平较高（＞ 106 IU/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。根据循证医学证据，推荐HBV DNA>106 IU／ml的孕妇，在妊娠24～28周开始口服TDF或LdT，并于分娩前检测HBV DNA。由于担心产后立即停药会导致孕妇乙型肝炎活动，一般建议产后l～3个月停药。近期有研究显示，产后立即停药，安全性好，孕妇乙型肝炎活动比例较低。
三、产后管理
1、对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时）注射HBIG，剂量应≥ 100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高母婴传播的阻断成功率。如果新生儿接受规范的联合免疫后，鼓励母乳喂养。。
2、妊娠期接受抗病毒治疗的CHB患者，产后未达到停药标准者，产后需要继续抗病毒治疗，其监测及疗效评价同一般CHB。对于产后停药的HBV携带者，产后1个月应复查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3个月复查1次，至产后6个月。如出现乙型肝炎活动，需要进行抗病毒治疗。对于停药有风险的HBV携带者产妇，可在产后1～3个月停药，然后随访。
3.如母乳喂养期间出现乙型肝炎活动，则和一般CHB患者一样抗病毒治疗，同时停止母乳喂养。而预防母婴传播而服用抗病毒药物者，分娩后停药，停药后即可母乳喂养。若母亲正在服用抗病毒药物，暂时不建议母乳喂养。但有研究表明，TDF在乳汁中药物含量低、毒性有限，可以母乳喂养。
参考文献
[1]丁洋,尤红,任红,李杰,张华,尚佳,胡鹏,段钟平,侯金林,贾继东,唐红,韩英,韩国荣,谢青,窦晓光,魏来.感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识[J].临床肝胆病杂志,2018,34(06):1176-1180.
[2]王碧芬,林丽燕,林苏.乙型肝炎病毒感染育龄女性婚育观现状调查与分析[J].护理研究,2017,31(09):1053-1056.
[3]王贵强,王福生,成军,任红,庄辉,孙剑,李杰,李兰娟,孟庆华,赵景民,段钟平,侯金林,贾继东,唐红,盛吉芳,彭劼,鲁凤民,谢青,魏来.慢性乙型肝炎防止指南(2015年版)[J].中国肝脏病杂志(电子版),2015,7(03):1-18.
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