尿路梗阻的治疗

尿路梗阻是影响儿童和成人的主要临床问题，并且可导致永久性肾损伤。肾脏损伤的程度和对整体肾功能的影响取决于梗阻的严重程度（部分或完全，单侧或双侧），梗阻的慢性（急性与慢性），肾脏的基础状况，以及其他缓解因素如尿路感染（UTI）的存在。尿路梗阻的原因可能是先天性或后天性和良性或恶性。

疼痛治疗

患者出现肾腹痛的一线治疗是使用镇痛药，NSAID 是非阿片类镇痛剂，与阿片类药物不同。消炎痛和其他 NSAID 导致肾盂压力下降，以缓解梗阻，被认为是由 RBF（肾血流量） 的减少来介导的。COX-2抑制剂是一种由花生四烯酸合成前列腺素的 NSAID 的形式。先COX-2抑制剂可防止 PGE 介导的 AQP 通道和主要钠通道的下调,梗阻和由此导致的毛细血管中的静水压力的降低可以为 NSAID 介导的盆腔内压力的降低提供额外的机制。

在临床试验中，NSAID 已证明优于阿片类药物，用于治疗肾腹痛，且与阿片类药物相比，疼痛评分减少，治疗镇痛的需要量更少，呕吐次数更少。然而，NSAID 不能用于肾功能不全的患者，因为由于NSAID 引起的RBF降低，肾功能障碍会加重。尽管阿片类有不利的副作用，但它们仍然提供了极好的镇痛作用，并且仍然是对患有肾腹痛的患者进行治疗的重要药物。

肾引流

及时引流梗阻的肾脏对缓解疼痛和防止功能衰退是重要的。微创和介入放射学技术手段可行临时引流，直到可以执行明确的手术，在某些情况下，它可能是一个永久性的治疗策略。疑似感染时，应在梗阻时从梗阻的肾单位获取尿液培养物，并应进行抗生素治疗。输尿管梗阻是症状性的，伴有发热，并发无引流感染，或确定为高级、双侧或诱导肾衰竭，需要立即引流。

已证明经皮肾造口术和内支架在缓解具有相似并发症发生率的梗阻方面均有效。经皮肾造口术管口径较大，可以提供较好的引流，尤其是如果液体是脓性的，可以灌注导管以防止堵塞，可以测量肾脏的尿液量，并且可以避免过度的输尿管操作，降低败血症或破裂的风险。该过程还可以使用具有局部麻醉在超声引导下完成。内部支架具有增加患者舒适度的优势，无导管置入，降低出血并发症的潜在风险。因此，对于凝血功能障碍患者，应首先考虑内部支架置入。如果在输尿管支架植入时从肾脏获得了脓性尿液，则建议放置大直径支架，和/或放置可灌注和监测的导流支架。由于钙排泄增加使该患者人群中的支架结壳加速可能增加支架失效的风险。历史上，输尿管支架术对治疗输尿管外梗阻的患者没有非常有效的作用。新的金属支架由一个独特的连续的非磁性合金线圈组成，证明对患者来说是安全和有效的（3.5到11个月）。年龄和术前血清 Creatinine（肌酐） 水平被确定为金属支架失效的独立危险因素。

梗阻后的肾脏恢复

梗阻的持续时间和严重程度对肾功能恢复有显著影响。当迅速缓解急性完全输尿管梗阻时，可完全患者的 GFR（肾小球滤过率），但完全输尿管梗阻的较长时期与 GFR 的减少相关。梗阻缓解后 GFR 和 RBF 的持续下降是由于传入小动脉的持续性血管收缩所致。影响缓解梗阻后肾功能恢复的其他因素包括较小的梗阻程度、集合系统的更大顺应性以及肾盂内淋巴回流的存在。

外科手术

对尿路梗阻的明确治疗基于梗阻原因、对侧肾的状态、受影响的肾脏的功能以及患者的年龄和总体健康状况。许多不同的内窥镜、开放、腹腔镜和机器人辅助消融和重建手术是可用的，一般情况下，应考虑肾切除术，对患者的总体肾功能有不到10%的影响。但是，只有在肾脏充分引流足够的时间以允许最大限度的恢复和对肾功能的准确评估之后，才应作出清除肾脏的决定。在肾功能不全的治疗中，该决定更加复杂，患者可以选择与慢性留置支架或肾造口术管的治疗，以防止更快速的透析进展。

后梗阻性利尿机制

梗阻后利尿，定义为显著的多尿期，可在缓解尿路梗阻后出现。可能会遇到200ml/hr 或更大的尿液输出。虽然这主要发生在 BUO （双侧输尿管梗阻）的缓解之后，但在正常对侧肾的存在下很少发生。利尿通常是对在梗阻期间发生的累积溶质和体积膨胀的生理响应。可发生病理性后梗阻的利尿，其特征在于水和/或溶质的不适当的肾脏处理。钠传输通道的下调、AQP 通道的下调集合导管对血管加压素的反应性较差，并改变了 ANP (心房钠尿肽)的监管 (可能导致髓质间质溶质梯度的破坏和利尿和尿钠)。

后梗阻性利尿的临床管理

大多数患者在缓解尿路梗阻后没有表现出临床上显著的后梗阻性利尿作用，而容易受影响的患者表现出水钠潴留的体征，包括水肿、充血性心力衰竭和高血压。最常见的是，后梗阻性利尿在排尿保留后发展，而膀胱排出的速度没有被证明对后梗阻性利尿或血尿的发展有任何影响。

梗阻后，应监测 BUO 或梗阻的孤立肾的患者发展后梗阻性利尿。肾功能正常的患者，正常电解质，无流体过载迹象，正常精神状态应定期监测其生命体征和尿液量，正常饮水。如果有证据表明后梗阻性利尿进一步发展，则应更频繁地监测生命体征、尿量和电解质，患者应继续正常饮水。一般情况下，正常精神状态的患者不应采取静脉补液，因为这可能会延长利尿期。这是一种生理利尿，在大多数情况下，当游离水和过量溶质被消除时会解决。在肾功能受损、精神状态改变和水钠潴留体征的患者中，需要更多的监测。应检查尿液渗透压摩尔浓度，应经常检查生命体征和尿量。如果需要，每12小时或更频繁地监测电解质。认知功能较差的患者应该给予静脉补液。如果发生病理性利尿，由于过量的水损失，患者可能变得低血容量，电解质异常可能由于盐或钾的丢失而发展。最初尿液通常是异氰尿酸，以低于尿液输出的速率用0.45%盐水给药进行静脉液体置换（建议（以低于尿液输出的速率进行 IV （静脉）液体置换）。IV 流体给药的类型和量的变化基于患者的临床状况、血清和尿电解质。

后梗阻性利尿的实验研究

实验数据提示后梗阻性利尿的药物治疗有潜在的可能性。然而，目前尚不清楚药物操纵在临床实践中可能发挥什么作用。如前所述，BUO 与增加的 COX-2（环氧酶2）表达相关，选择性 COX-2抑制防止 AQP2 通道的下调以响应梗阻。证明 COX-2活性在后梗阻性相增加，这导致多尿症和尿浓缩能力受损。选择性 COX-2抑制剂给药后，证明尿量减少，但在 BuO 释放后24小时内，钠排泄和 GFR 保持不变。证据还表明，西地那非柠檬酸盐（伟哥）可诱导 AQP2 通道在体外收集导管细胞中的蓄积，与血管加压素刺激无关，通过激活由环状单磷酸盐介导的平行途径产生。