膀胱切除术后尿流改道和重建技术

治疗某些恶性（如膀胱癌，结肠直肠癌）或非恶性疾病（如出生缺陷，创伤，神经系统疾病）需要切除膀胱（膀胱切除术）。膀胱切除术后，需要通过尿流改道和重建程序重新定向尿液。依靠**括约肌的控制，是第一个广泛使用的尿流改道手术技术。然而，其有用性受限于肾功能随时间的恶化，代谢并发症和继发性乙状结肠癌的发展。较新的尿流改道技术，包括远处皮肤转移和与原生尿道相连，通过允许意志排尿改善了生活质量和患者接受度。

重建选择

导管和储存器，在尿流改道中，需要导管或远处储存器来更换膀胱并提供内部储存器或便于尿液输送到外部设备。尿管道和贮存器通常由孤立的肠段构成。理论上，任何肠段都可用于形成尿流改道。然而，使用每个肠段有代谢后果，尤其吸收功能决定。虽然大多数代谢异常在临床上是微妙的，但它们可能对肾功能不全患者以及长期遭受代谢异常的青少年和年轻人具有重要意义。尿流改道中最常用的肠段包括回肠末端和/或盲肠以及上行或乙状结肠;这些部位与最少的代谢后果有关。

重建技术


膀胱切除术后的尿流改道程序分为两大类：失禁转移和远处重建。尿液分流过大只是通过皮肤造口简单地将输尿管中的尿液通过一段孤立的肠道引导致腹壁表面。在那里，尿液连续排出，并通过粘附在皮肤表面的外部器具收集。最常见的失禁性尿流改道类型是回肠导管。

远处的皮肤分流从肠段产生低压储液器，并通过远处通道将其连接到皮肤。患者通过自行插入远处通道来排空尿液。在远处转移出现之前，回肠导管是尿液重建的黄金标准。由于其形成相对容易且手术时间较短，回肠导管通常用于具有显著医学合并症的患者，以最小化术后并发症和再次手术的风险。回肠导管仍然是许多患者的首选程序，特别是那些预期寿命较短的患者和那些无法完成必要的康复过程以学习如何管理远处转移的患者。

回肠导管的技术，回肠导管用作尿液排出到外部的方法。选择一段回肠;回肠末端10至15厘米的回肠末端通常被保存，以维持胆汁盐，维生素B12和脂溶性维生素的充分吸收。孤立的回肠段通过腹壁作为造口外露，围绕该造口固定器具以收集尿液。造口和器具的存在会影响患者的身体形象。肥胖患者可能需要环型（Turnbull）造口，因为短肠系膜和厚腹壁可能会阻止创建一个没有过度张力的端部造口。尽管回肠导管通常用于具有显著医学合并症的患者，但并发症发生率与通常更健康的患者进行的远处转移相似。最常见的并发症是肾功能不全，造口问题，肠道问题，尿路感染，输尿管梗阻和尿路结石。造口旁疝是回肠导管转移后的另一种常见并发症。

远处皮肤分流，所有远处皮肤储库依赖于由各种去管肠段构成的低压袋和将储液器连接到皮肤的功能机构，以防止无意识的尿液流动。这种转移的最明显的优点是能够避免连续排尿需要外部设备。这些远处皮肤转移需要通过造口终身间歇性清洁自我导管，以清空膀胱和灌注粘液。需要患者教育，动机和手动灵活性来管理造口并成功进行必要的自我导管术。

远处皮肤转移的技术，基于所构造的瓣膜机构的类型和所使用的肠段，存在许多技术变化。由于构造远处**瓣膜的技术复杂性以及通常需要再次手术的高并发症率，Kock袋已经失宠。使用原位阑尾作为节制机制和可插管肢体改善了结果并降低了主要并发症发生率，并且它是一种可以在先前放射的患者中进行的袋设计。另一种修改使用回肠末端的管状段作为输尿管替代物以允许更近端的输尿管吻合术并且避免使用可能已经在辐射场内的远端输尿管段。可以调整回肠肢体的长度以实现与腹膜后左侧输尿管近端无张力吻合。大多数研究证明了远处皮肤转移的安全性和功能性益处，然而，并发症发生率可能很高。尿失禁（任何渗漏）是最常见的并发症。

原位新膀胱是与原生尿道相连的内部储库，依赖于外部横纹括约肌和高容量，低压容器以控制节制。因为这种方法通过近似正常排尿来促进正常自身图像的恢复，所以原位新膀胱已成为许多需要在膀胱癌膀胱切除术后重建的患者的选择程序。

原位新膀胱的技术-由一段脱管的肠（通常是回肠）构成，并与原生尿道吻合。一些新膀胱（例如，hemi-Kock）结合了抗反流机制以限制尿液从储库回流到上尿道。虽然这种机制模仿天然膀胱的正常抗反流装置，但其要求是有争议的，大多数泌尿科医生不执行这种机制。原位新膀胱最初仅限于男性。在女性中，保留尿道的原位替代被认为与局部复发和排尿功能障碍的风险增加有关。然而，随着对女性横纹肌样括约肌（控制）机制的理解的提高，这种方法在选定的女性中已经变得技术上可行并且在肿瘤学上是安全的原位新膀胱的选择标准，一般原则在选择适当的尿流改道程序之前，需要对患者的医疗，身体和心理状态以及他们的社会支持系统进行详细评估。该决定需要考虑手术，肿瘤，医疗和心理社会问题。即使在计划原位新膀胱时，如果根据术中发现需要回肠导管，患者应该在术前通过肠造口治疗师标记造口部位。对于大多数需要在膀胱切除术后进行尿流改道并且是所有三种手术的候选者的患者，我们建议采用原位新膀胱。在适当选择的患者中，原位新膀胱的产生消除了对外部造口的需要并保留了身体图像而不损害癌症手术。如果有必要，患者需要接受充分的教育，了解对康复过程的必要承诺，并需要具备足够的手动灵活性以进行自我导尿。原位新膀胱的禁忌症包括：肠段长度不足；无法进行自我导尿。；肾功能或肝功能不足；尿道边缘的癌症。；顽固性尿道狭窄。对于希望避免造口用具但由于尿流出道的肿瘤受累或者不想要原位新膀胱而不是原位新膀胱的候选者，远处皮肤转移仍然可以提供超过失禁回肠导管的显著优势。远处皮肤储库的候选人应该愿意并且能够自我导管并且具有足够的肠段长度和足够的肾和肝功能。回肠导管是全球根治性膀胱切除术后最常进行的尿流改道。与远处转移选择相比，它与较低的发病率和再手术率相关。它也是老年人以及解剖学限制，肝肾功能差和自我导尿能力有限的患者的首选手段。

并发症

最常见的并发症是胃肠道并发症，其次是感染性并发症和伤口相关并发症。感染，传染性并发症可导致急性发病和慢性肾功能不全。营养和代谢异常，肠道回肠或结肠段的排除可能导致胆汁盐和维生素B12的吸收不良。发生肠肿瘤，慢性尿液接触引起进行性改变，包括相对较薄的肠上皮和绒毛萎缩，最初没有发育不良或肿瘤特征。

随访

大多数复发在膀胱切除术后的前两年内很明显，但已报告晚期复发。因此，指出了保留尿道的定期随访。我们使用尿液细胞学检查患者，根据转移情况使用排尿或尿道清洗标本，特别是高风险患者（即膀胱切除术时患有CIS或任何前列腺受累的患者）。我们还对任何尿道相关症状，异常出院或血尿的患者要进行尿道镜检查。尿道复发通常表现为尿道出血，盆腔、会阴疼痛和或尿道肿块，可在根治性膀胱切除术后长达20年。膀胱切除术后尿道复发的处理是全尿道切除术，包括切除尿道。