褥疮临床分期和治疗

概论

压力引起的皮肤和软组织损伤是皮肤和/或下层组织损伤的局部区域，通常在骨突起，由于压力或压力与剪切（如骶骨，跟骨，坐骨）的结合。浅表皮肤比深层组织更不易受压力诱导的损伤，因此，外观可能低估了损伤的程度。病变通常与不动（即，床绑定或椅子绑定的个体）有关，但也可能由不适合的铸件或其他医疗设备或装置引起。

临床分期

第1阶段的特征是完整的皮肤，局部区域为红斑，在深色皮肤中可能会有所不同。可变红斑的存在或感觉，温度或紧致度的变化可能先于视觉变化。颜色变化不包括紫色或栗色变色; 这些可能表明深部组织压力损伤。

第2阶段的特征是皮肤部分厚度损失，露出真皮。创面组织没有失活，粉红色或红色，潮湿，并且还可以作为完整或破裂的血清填充的水疱存在。脂肪不可见，更深的组织不可见。不存在肉芽组织，蜕皮和焦痂。这些损伤通常是由于骨盆上皮肤的不良局部环境和压力以及足跟压迫造成的

第3阶段的特征是皮肤全层厚度丧失，其中脂肪在溃疡中可见，肉芽组织和外胚层（卷曲的伤口边缘）经常出现。组织损伤的深度因解剖位置而异; 肥胖严重的区域可能会出现深度伤口。可能发生破坏和瘘道。筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨或骨骼不会暴露。如果蜕皮或焦痂会掩盖组织损失的程度，这是一种不可分割的压力损伤。

第4阶段的特征是全层皮肤和组织丢失，溃疡中有暴露或直接可触及的筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨或骨。可以看到泥浆和或焦痂。经常发生卷边，破坏和/或隧道效应。深度因解剖位置而异。如果蜕皮或焦痂会掩盖组织损失的程度，这是一种不可分割的压力损伤过程。

不可分级的压力损伤的特征在于全层皮肤和组织损失，其中溃疡内的组织损伤程度无法确认，因为它被蜕皮或焦痂遮盖。如果去除蜕皮或焦痂，将显示第3阶段或第4阶段的压力损伤。

鉴别诊断

重要的是区分由于压力引起的溃疡与糖尿病，动脉功能不全或静脉功能不全相关的溃疡。然而，这些也易于发展为压疮，并且许多伤口，特别是在下肢，具有多因素病因。与压力相关的皮肤和软组织损伤也可能与引起皮肤红斑的其他病症混淆，例如蜂窝组织炎。

并发症

感染会损害伤口愈合。压力损伤的感染可以呈现软组织受累的局部迹象，例如温暖，红斑，局部压痛，脓性分泌物和存在恶臭。压力引起的皮肤和软组织损伤可以作为抗药性生物的储库，定植或感染的溃疡对其他住院患者构成潜在风险。

其他并发症可能包括：与深部内脏相通的鼻窦，包括肠或膀胱；偶有异养钙化；由于溃疡引起的慢性炎症状态引起的系统性淀粉样变性；鳞状细胞癌。

治疗

一般护理：通过提供具有适当定位和支撑表面的压力重新分配，减少或消除潜在的影响因素;根据溃疡的特点，提供适当的局部伤口护理，其中可能包括对坏死组织患者进行清创;考虑辅助治疗，如负压伤口治疗;监控并记录患者的进展情况;提供适当的社会心理支持。

控制疼痛：应解决可能导致疼痛的局部因素，如缺血，感染或周围皮肤破裂。应使用疼痛量表记录初始和持续的疼痛评估，以便提供适当的治疗。口服非**类止痛药可用于轻度疼痛。中度至重度疼痛可能需要**类镇痛药。局部麻醉剂（如利多卡因）可以在短时间内提供麻木，并且可以用于特定的程序，但不应该用作唯一的方法。如果可以的话，使用布洛芬释放泡沫敷料。然而，许多深部溃疡患者需要全身治疗疼痛。如果它们引起剧烈疼痛，可能需要重新考虑伤口清洁和敷料技术。特别是，在换药和清创之前应该提供足够的疼痛控制。应在手术室进行广泛的清创。

治疗感染：所有开放性溃疡都被细菌定植，但只有临床上明显的感染才能通过培养和抗生素治疗来解决。应评估深部伤口患者是否存在骨髓炎。

优化营养：压力诱发皮肤和软组织损伤的患者处于慢性分解代谢状态。优化蛋白质和总热量摄入非常重要，特别是对于3级和4级压力损伤患者.

重新分配压力：应为所有患者提供适当的定位和支撑，以尽量减少组织压力，特别是那些有开放性伤口的患者。

伤口治疗：根据伤口护理的一般原则，其包括坏死组织的清创和适当的敷料或伤口包装以促进伤口床的愈合，以及伤口覆盖。

分阶段治疗总结

第1阶段皮肤损伤可以用透明薄膜覆盖以保护。第1阶段压力损伤的发展应被视为患者处于更严重的溃疡发展的高风险的指示，并且应采取强化预防措施。

第2阶段压力损伤需要敷料，以保持湿润的伤口环境。这些伤口通常几乎不需要清创，因此我们避免使用干湿敷料。相反，我们使用半封闭（透明薄膜）或封闭敷料（水胶体或水凝胶），以便存在的任何坏死组织被通常存在于伤口基部的酶消化; 但是，这不应该在感染的情况下使用。

第3级和4级压力损伤通常需要对坏死组织进行清创，并采用适当的敷料覆盖并可能治疗感染。清创术（机械，手术，酶法）是基本伤口处理的标准组成部分。通常需要手术清创以去除广泛组织坏死或厚焦痂的区域。然而，通常不推荐软化或过度清创，以保持覆盖足跟的干燥，粘附，完整无红斑或波动，特别是在由于骨的接近而导致的灌注减少。一旦移除坏死组织并且存在肉芽组织，应停止清创。对于坐骨棘的清创应该小心，因为这可能会影响负重并且可能导致对侧的坐骨破裂。伤口敷料用于保护伤口免受污染，并通过吸收渗出物和保护愈合表面促进愈合。应使用吸收性敷料，包括泡沫和藻酸盐，以避免慢性伤口液积聚。干燥伤口的选择包括盐水湿润的纱布，透明薄膜，水胶体和水凝胶。

监测

应设定适当的治疗目标，考虑生活质量，治疗意愿和预后。经过适当的护理，大多数压力引起的皮肤和软组织损伤应在预期的时间范围内愈合。应每天观察溃疡面变化、敷料的状态、溃疡周围区域的状态、存在疼痛和控制疼痛的充分性、存在可能的并发症。