颈椎前方半脱位的理解

导读颈椎前方半脱位因其不稳定，可随着头颈的仰伸而立即复位，以致被误诊为颈部扭伤等。 除可根据外伤史、双侧小关节及棘间韧带处压痛和 颈椎前屈受限外，MR可显示小关节受损的肿胀、出血及渗出等特征。

此种不稳定性损伤实质上是在头颈过屈情况下，引起双侧小关节囊及棘间韧带断裂，上一椎体下方小关节在下一椎体上方小关节面上向前活动，但又未完全交锁，故称之为半脱位，亦可称之为颈椎前方半脱位，以便与后面所述的后脱位相区别。其多见于头屈位高台跳水及作用于后枕部的其他暴力等。此种损伤临床上不易诊断，因其不稳定，可随着头颈的仰伸而立即复位，以致被误诊为颈部扭伤等。 除可根据外伤史、双侧小关节及棘间韧带处压痛和颈椎前屈受限外，MR可显示小关节受损的肿胀、出血及渗出等特征。

此种损伤的临床症状及预后差别甚大，可以从颈后部局限性疼痛到完全瘫痪，因此在治疗上应酌情采取相应的措 施。对无神经症状者，采用仰颈位颌-胸石膏即可，个别病例亦可选择手术方式将受累椎节融合，以求早日恢复工作(多用Cage融合技术）。切忌采用手法操作，以防引起严重后果。合并脊髓损伤者，应酌情施以减压及内固定术。对后期不伴有脊髄症状的病例，可按颈椎不稳症处理;实际上其属于外伤性不稳症之一类。

治疗

1. 单纯性双侧脱位除损伤早期可在急诊室内 进行复位外，尤其是在5小时以内来诊者。伤后超 过8小时，因局部肿胀、肌肉痉挛及关节囊水肿等难以复位，因此需在手术室进行。伤后6?8 小时之间来诊者，可酌情决定在何处复位为佳。

为及早获得满意复位，应尽可能利用颅骨牵引，按脱位机制，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视或摄片确定交锁的小关节是否已解除。当发现已经还纳时，则应将牵引改为仰伸位，以维持重量(1. 5?2 kg)持续牵引3?4周；而后更换头-颈-胸石膏再固定3?4周（或采取手术内固定方式）。在 复位过程中应按程序进行，并应注意以下几点：

(1)镇静、解痉、止痛:在操作前先给予止痛剂及肌肉松弛剂，以求消除反射性肌肉痉挛与疼痛。

(2)牵引方向：一开始切忌仰伸，应从略向前屈或中立位开始;否则易引起或加剧脊髓损伤。

(3)牵引方式:除儿童外，成人不宜选用Glisson 带或徒手牵引，以颅骨骨牵引最为安全有效。

(4)牵引重量:一般从1.5 kg开始逐渐增加，原则上每30min增加0.5 kg，最多不宜超过10kg。 每次增加重量均应摄片或透视验证，以防意外。

(5)牵引时间:作为小关节复位，一般牵引5?8 小时，不可操之过急而引起损伤。

(6)自行还纳:经上述处理，多数病例可逐渐自行还纳复位;此时应行C-臂X线机透视证实，并将牵引重量减至1-1. 5 kg维持即可。

(7)手法操作:在持续牵引过程中原则上勿需另行手法操作，尤其是缺乏临床经验者。但在透视下或X线平片上显示上、下关节突尖部处于完全对顶位，或是接近此位时，可以试以手法复位

(8)手术疗法:大多数病例经上述正规牵引后可获得解剖复位;少数未能复位者(约半数是伤后一周 以上者)应行开放复位。术中复位仍困难时，可将上关节突切除而后行植骨融合术或内固定术。

2. 单侧脱位一般采用牵引复位，当脱位对牵引无反应时，亦可辅以手法复位，其仅仅作为一种辅助技术;只有当脱位的上、下关节突尖部处于接近或完全对顶位时，才可以施加手法。

有经验者可在全身麻醉下行手法复位，复位后，以石音固定。但此种操作甚易发生意外，可以在局麻+肌肉松弛剂作用下操作，或是在直视下行开放 复位加内固定为妥。开放复位时无法使关节突还纳者，可将上关节突切除，等脱位还纳后再行内固定术。

在开始进行单侧关节突复位时必须清醒地认识到:脱位可能是一个完整的关节突，也可能伴有骨折的脱位。伴有骨折的脱位，复位失败率更高。因在骨折的情况下，复位需经过骨折，以致脱位难以还纳。这种情况应视为手术复位的指征。

手法复位的操作步骤：在麻醉生效后，术者双手持住牵引弓，首先观察病人面部朝向确定脱位的侧 别。颏部总是朝向脱位的对侧。提醒病人并使之放 松，在复位方向上、边牵引边轻轻旋动头部，并使头 颈旋向健侧;其转动范围从小开始，逐渐加大，最后达最大角度（60°?80°)，可闻及“砰”一下响声即达 复位。此时患者突感疼痛消失，颈部活动自如。在此中间应不断询问病人有无神经症状，如有则应停止。复位后牵引重量1?1.5 kg即可。

3. 伴随脊髓损伤原则上行后路切开复位、减压、椎管探査及内固定术。内固定以椎板夹疗效为佳。无论是单侧关节或双侧关节脱位，复位后均可用其固定，疗效满意。新型设计已将制动的螺 钉改为钛金属钢丝索或是双向加压式，在操作上更易掌握。

4. 伴有小关节明显骨折者手法复位较为困难,主要是牵引力大部停留在骨折线处，难以超越骨折线抵达关节突。对此组病例原则上以手术疗法为首选。

5. 晚期病例伤后3周以上者,基本上以开放复位为主;勉强行牵引复位有加重损伤之虑，徒手复位更易发生意外。术式选择视病情而定，可选择后路，亦可前路。前者用于伤后时间不超过8周者，对2个月以上复位十分困难病例，应以减压及椎节融合固定为主。

6. 注意要点

(1)安全第一:无论是手法或手术复位，均不可加重损伤，以防意外。

(2)手法轻柔:在手法复位全程中各种动作一定 要轻柔，切忌暴力。

(3)伴有呼吸功能不全者:应密切观察，并忌用具有呼吸抑制作用的西地黄等药物作为肌肉松弛

剂。

预后

除伴有脊髓损伤者外，一般预后尚好。对后期 合并小关节损伤性关节炎者，可行融合术。