单纯疱疹病毒1型脑炎的诊治要点解读

导读引起脑炎的单纯疱疹病毒，通常是1型。HSV-1型病毒性脑炎虽然少见，但病情严重，是世界各地散发性、致命性脑炎的最常见原因之一。

单纯疱疹病毒（HSV）分为2型，HSV-1和HSV-2，是常见的病毒感染，常引起皮肤、口腔、嘴唇、眼睛及生殖器等部位反复感染。除了以上部位的病变之外，也可引起严重的感染，如脑炎或脑膜炎、新生儿疱疹，特别是HIV感染者，由于免疫功能受损，常引起弥散性疾病。HSV-1与HSV-2均可感染口腔与生殖器，但HSV-1常引起齿龈炎、口角疱疹和角膜疱疹，而HSV-2常累及生殖器。HSV主要通过与感染者密切接触传播，病毒常由疱疹破溃处向外大量释放，造成疾病的传染。

引起脑炎的单纯疱疹病毒，通常是1型。HSV-1型病毒性脑炎虽然少见，但病情严重，是世界各地散发性、致命性脑炎的最常见原因之一。其临床表现已急性发热、、头痛、癫痫发作、神经系统定位体征和意识受损为特征。尽管有针对性的抗病毒治疗，但常因诊断不及时，延误治疗时机，仍是一种危害很大、并发症多、死亡率高的疾病，临床要引起重视。以下，通过对相关指南的解读，阐述一下该病的临床诊治问题。

1、流行病学

在疾病报告网络资料齐全的美国，每年约有2万例病毒性脑炎，大约10%-20%是HSV-1型脑炎。发病年龄见于各年龄段人群，其中1/3的病例是儿童和青少年。我国这方面的资料比较少，但从散见的报告和病例分析资料可以看出，HSV-1型脑炎并非罕见。几乎所有的非新生儿疱疹性脑炎都是由HSV-1引起，而新生儿则可能由HSV-1和HSV-2引起。

2、发病机制

HSV-1通过三种途径入侵中枢神经系统（CNS）：原发感染者通过三叉神经和嗅神经束、复发HSV-1感染多由于病毒活化和激动后播散、部分患者潜伏在CNS的HSV-1原位激活引起。HSV-1感染CNS的坏死部位一般发生在大脑颞叶，其临床表现与受损区域是一致的。HSV-1感染CNS引起的脑损伤，多由免疫介导，不过具体的机制，还不是完全了解。

3、临床表现

HSV-1脑炎引起的局灶性神经病变常为急性，时间在一周内，这些症状包括：精神状态和意识的改变、失语、共济失调、局灶性颅神经功能缺陷、轻度偏瘫、言语障碍、局灶性癫痫发作等。90%以上的患者会出现上述症状中的一种，且伴有发热。其他临床表现包括：大小便失禁、无菌性脑膜炎、局限性皮疹、吉兰-巴雷综合征等，恢复期可有理解能力下降、言语错乱、自发性言语、记忆力受损和情绪失控等表现。一些行为综合征，也被认为与HSV-1脑炎有关，如轻度狂躁（表现为情绪高涨、过度活跃、睡眠需求减少、夸张的自负和**亢进等）、**综合征（表现为精神性失明、正常的愤怒和恐惧反应缺失及性活动增加等）、不同的遗忘。

4、辅助检查

脑脊液（CSF）检查一般淋巴细胞增多、红细胞数量增多及蛋白质水平升高。影像学上，MR提示颞叶异常是HSV-1脑炎最有力的诊断依据之一。脑电图检查，有80%的患者可同现局灶性脑电图检查异常，通常为受累区域显著的间歇性高振幅慢波，不过特异性不强。

5、诊断依据

HSV-1脑炎确诊的金标准，是通过PCR检测到脑脊液中有单纯疱疹病毒脱氧核糖核酸，该检查具有极高的敏感性和特异性，一般疾病早期即可呈阳性。脑活检通常用于不明原因脑炎死亡的检查。CSF中HSV-1抗原抗体检测，对早期诊断并没有很好的帮助，抗体一般10天至两周后才呈现阳性。病毒培养还没有投入临床使用。

5、核心治疗

HSV-1脑炎是一种严重的CNS感染，即使在疾病早期积极治疗，仍有2/3的幸存者会遗留不同程度神经系统后遗症。所以，一旦考虑HSV-1脑炎，就应该立刻予以抗病毒治疗，以静脉给予阿昔洛韦为首选，用量为每8小时一次，每次10mg/kg，不推荐口服治疗。治疗的疗程一般14-21天，肾功能不全者需调整用量。用法是加入大量液体缓慢静脉输注，以预防结晶尿和肾衰竭。其他综合治疗，参考病毒性脑炎的有关资料。