概述成人踝关节骨折危险因素及处理

成人踝关节骨折越来越常见，需要采取谨慎的方法进行适当的治疗。绝大多数踝关节骨折是踝部骨折，女性和男性之间存在类似的骨折发生率，但男性的年轻成年率较高，而女性在50至70岁年龄组的发生率较高。吸烟和高体重指数与踝关节骨折有关，与围绝经期和绝经后妇女常见的桡骨骨折和其他骨折相比，骨密度尚未明确证实是主要危险因素。

临床解剖学

踝关节的骨解剖结构包括远端胫骨和腓骨与距骨，这些骨头通过脚踝的韧带固定在一起形成榫眼。榫眼的承重部分由胫骨平台和距骨圆顶组成。榫眼从踝关节和周围结构的骨的互为连接中获得稳定性。外侧韧带复合体由前距腓韧带，跟腓韧带和后距腓韧带组成。内侧踝关节复合体由三角韧带的深层和浅层纤维组成。腓骨肌腱，胫前肌腱和胫骨肌腱，跟腱和关节囊提供额外的支撑。踝关节的韧带联系是指远端胫骨和腓骨的关节。支撑由前胫腓韧带，后胫腓韧带，横向胫腓韧带（后部）和骨间膜组成。这些结构防止远端胫骨和腓骨分离。使榫眼内的距骨旋转的异常力将胫骨和腓骨分开并可能导致韧带韧带或骨折的损伤。脚踝的运动很复杂。虽然关节主要在矢状平面上移动以实现足背屈和足底屈曲，但是在几个平面中发生运动。足的内翻和外翻主要发生在距下关节。距骨圆顶后部较窄。因此，当踝关节背屈时，它更紧密地贴合榫眼，产生更大的关节稳定性。榫眼中的距骨位置更多地取决于比侧向结构更强的内侧支撑结构。因此，脚踝能够更好地承受对关节内侧施加压力的力。胫后动脉和胫神经在内踝的后侧和外侧一起运行。胫前动脉（足背足）和深腓神经一起运行并且向前穿过踝关节，大约在中线，恰好在拇长伸肌的侧面和伸肌支持带下方。外踝的解剖边缘没有单一的，被广泛接受的定义。出于本综述的目的，外踝是指腓骨的远端部分，其与距骨和远端胫骨关节连接。外侧踝骨折是位于腓骨的远端尖端和腓骨的最近端部分之间的那些，其位于胫骨沟中与胫骨直接相邻。外踝提供稳定性以防止脚踝和脚的过度外翻。内踝是胫骨最远端的部分，与距骨圆顶的内侧相连，胫骨远端的后部通常被称为后踝，它主要包括胫骨韧带复合体附着的部分。

伤害机制

由弯曲方向的外力引起的踝关节损伤通常被描述为内翻或外翻损伤。反转和外翻是距下关节的运动，当与踝关节和中足运动相结合时变成旋后和旋前。踝的内部和外部旋转是指距骨在关节内的旋转。俯仰（倒置）损伤通常导致外侧踝结构的分散和内侧结构的压缩。旋前（外翻）损伤导致内侧牵引和侧向压缩。分散（或拉伸）的结构通常在结构被压缩之前破裂或撕裂。例如，在胫骨远端及其三角韧带复合体发生任何损伤之前，在踝关节被旋转时发生的损伤将导致远端腓骨及其相关韧带的损伤，所述韧带被拉伸。除了弯曲力之外，旋转力通常通过在支撑结构上施加进一步的压力并迫使踝部分开而导致踝部损伤。

临床表现和检查

必须立即治疗紧急情况，如开放性骨折，神经血管损害或骨折脱位，踝关节骨折，特别是摔倒时的踝关节骨折，可能会掩盖其他损伤，例如腰椎压缩性骨折。医生应该触摸脚踝，寻找最大压痛点和其他触痛区域。触诊胫骨和腓骨，尤其是腓骨颈，以评估可能的相关骨折。韧带松弛的检查可以推迟到获得X光片之后;在急性骨折的情况下，因为疼痛通常是不能容忍的。应检查足背动脉和胫后动脉以及远端毛细血管再充盈的脉冲。应评估感觉和运动功能。一旦排除了紧急情况，评估踝关节骨折的首要任务是确定骨折是否稳定，并且可以非手术或不稳定地进行管理，并且必须参考。如果存在两个或更多显著损伤的部位，例如具有三角韧带破坏或双踝骨折的外侧踝骨折，则踝关节骨折是不稳定的。放射学检查:通常使用平片拍摄评估踝关节骨折。前-后（AP），斜视和侧视是标准的。如果怀疑是距骨骨折，或者如果存在明显的粉碎，则CT扫描将进一步描绘损伤的程度并确定骨折移位。如果普通胶片为阴性且临床怀疑特定软组织或软骨损伤较高，则MRI更有用。MRI和三相骨显像（骨扫描）都有助于诊断踝部应力性骨折，特别是如果X线平片正常。

治疗

紧急情况，如开放性骨折或神经血管损伤，需要立即进行手术和治疗。必须立即纠正骨折脱位，以防止严重的并发症，如缺血性坏死。一旦排除了紧急情况，临床医生应该更密切地评估骨折，重点是任何排列不齐或不稳定的骨折，以确定适当的手术治疗放置和是否能采取保守治疗。脚踝应该以90度（即中立位置）夹板，以提供支撑和控制疼痛。通常，短腿后夹板就足够了。可以添加即结合夹板用于额外的内侧支撑。如果存在明显的肿胀或变形，应在施用夹板之前放置足够的衬垫以允许进一步膨胀，同时保持稳定性。夹板固定后出现如下情况需要及时到院复诊：1.疼痛严重或增加2.麻木是新的或恶化的，3.夹板远端的皮肤变色。患者对皮肤**的主诉，过度紧绷或松弛的夹板，或已弄湿的夹板也应进行检查。通常在第一次随访10至14天期间进行检查和重复射线照片以检查可接受的排列。

对于稳定的，未移位的，孤立的踝骨折，患者应该卧床休息，将所涉及的脚踝抬高到心脏水平以上，并在保持夹板干燥的同时施加冰。如果受伤的腿被放置在能够抵抗行走的预制夹板中，则患者可以承受耐受的重量。应该强调患者抬腿的重要性，因为夹板治疗的并发症通常源于允许足部长时间保持在依赖位置。等待手术的患者应在夹板中保持非负重状态，在保持夹板干燥的同时涂抹冰，并根据需要使用止痛药。如果计划急诊手术手术，应尽可能避免过度使用麻醉镇痛药。