慢性创面的治疗手法以及创口处理原则

导读慢性创面的实例包括不愈合或感染的手术或创伤性伤口，静脉溃疡，压力性溃疡，糖尿病足溃疡和缺血性溃疡。与恶性肿瘤相关的慢性创面需要对恶性肿瘤进行适当的治疗。

慢性创面的实例包括不愈合或感染的手术或创伤性伤口，静脉溃疡，压力性溃疡，糖尿病足溃疡和缺血性溃疡。与恶性肿瘤相关的慢性创面需要对恶性肿瘤进行适当的治疗。

慢性创面的局部护理-局部治疗旨在减少疼痛和瘙痒，减少感染和伤口出血，并处理影响患者身体和情感的最麻烦的慢性创面问题，例如可能导致不愉快的过量渗出物气味。与急性伤口一样，慢性创面的局部护理包括清创和适当的伤口敷料。坦率地说，应该积极地清除坏死。必要时，适当的局部护理是使伤口接受皮肤移植物或皮瓣或闭合的重要因素。

手术方法

一般来说，慢性创面的手术干预，通常需要多阶段外科手术，首先通过控制感染和处理导致伤口慢性的任何潜在因素然后到伤口的后续覆盖，这可能需要手术血运重建。如果这些成功地将慢性创面转变为急性伤口，则可以进行临时或确定的伤口覆盖。

在血管闭塞，自身免疫和炎性疾病等全身性疾病状态下发生的皮肤溃疡的慢性创面难以治疗，并且通常被抗生素抗性定植的细菌必须在任何计划的最终外科手术之前解绝对潜在病症的适当医疗管理。

手术具有与手术本身相关的固有风险以及与麻醉相关的风险。医疗优化对于降低术中和术后并发症的风险非常重要。应评估手术的风险和益处，以确定手术干预是否是最佳治疗方案。如果没有禁止的合并症并且这样做与患者的护理目标一致，那么与恶性肿瘤相关的慢性创面通常可以通过外科手术接近。即使患有晚期全身性疾病，也可以对伤口进行外科清创。

一些患者可能病得太重或无法接受重复手术，这通常是伤口闭合所必需的。对于患有下肢慢性下肢缺血或恶性肿瘤相关创伤的虚弱患者，截肢可能是更合适的治疗。

手术清创-清创可清除非***组织，病原体，污染物和外来物质，并排出感染区域。重要的是清创术包括伤口的基部以及伤口周边。

慢性创面可能需要在手术室进行连续清创，以利伤口恢复或者进一步的治疗。基于临床的清创术通常不允许由于疼痛控制不足和实现止血的有限能力而足够积极地去除不存活的组织。手术室是一种更安全的慢性创面清创环境，通常需要治疗更深的软组织和骨骼相关问题。

辅助治疗

1、负压伤口治疗：还可以在操作之间提供可编程的间歇性流体灌溉。负压伤口治疗可以改善某些类型慢性创面/溃疡的愈合，只要它们血管良好。患有肢体伤口和外周脉冲不足的患者应在进行负压伤口治疗负压伤口治疗之前进行无创性血管检查以确认充分灌注，尤其是患有糖尿病或其他外周动脉疾病危险因素的患者。与传统敷料更换相比，负压伤口治疗缩短了糖尿病足溃疡和伤口闭合的时间。在这些患者群体中，负压伤口治疗还与较短的住院时间，降低的并发症发生率和降低的成本相关。

2、高压氧疗法：高压氧疗法已被用作治疗慢性创面的伤口护理的辅助手段。已显示高压氧疗法对伤口愈合具有体外作用。高压氧疗法还可以通过在确定的外科手术之前增加局部组织氧气灌注来辅助伤口床的制备，这对于作为治疗癌症的放射疗法的晚期效果而发展的伤口尤其重要。虽然高压氧疗法与糖尿病患者的溃疡愈合速度更快有关，但治疗非愈合性糖尿病足溃疡的高压氧指标仍不明确。虽然许多不同大小和质量的系列和随机试验表明其有用，但后来的研究表明，高压氧疗法对糖尿病足溃疡愈合和肢体挽救没有益处。

3、如果伤口相对较小，则可以完全切除并且主要闭合，只要没有最小的皮肤张力，了解适当的紧张和血液**对于治愈是至关重要的。在先前感染的伤口中，我们避免将可吸收的缝合线深深地置于伤口内。在这种情况下，垂直床垫缝合可能有助于将深层和浅层空间结合在一起。

4、更大或更复杂的伤口可能需要移植物或皮瓣覆盖，如：分层厚度皮肤移植物-分层厚度皮肤移植物（STSG），也称为部分厚度移植物，是自体表皮/真皮移植物。具有良好的肉芽组织床并且没有暴露的肌腱或骨的慢性创面是皮肤移植的良好候选者。如果不能进行自体移植，可以使用异种移植或同种异体移植。一种策略是在施用分层厚度皮肤移植物之前使用异种移植物或同种异体移植物来构建真皮组织层。

5、局部组织瓣：局部组织重新排列在许多情况下无法进行初次闭合时非常有用。这些技术涉及从周围区域募集皮肤并将其转移到缺损中以允许闭合，必须保持皮瓣的血液**。

6、带蒂皮瓣：当需要肌肉或筋膜来覆盖暴露有肌腱或骨骼的大伤口或深部伤口时，带蒂皮瓣是有用的。必须保留收获的肌肉的血液**，并且旋转皮瓣以覆盖伤口缺陷。

7、自由组织转移：自由组织转移是关闭较大的软组织缺损的重要技术，这些缺陷可能不适用带蒂或局部推进皮瓣。

具体的伤口管理

1、糖尿病足部伤口：糖尿病足部溃疡是一种独特的慢性创面，需要多方考虑。糖尿病足溃疡的一般评估和管理将单独讨论。慢性糖尿病足溃疡通常被多种病原体定植。对于需要手术清创或切开引流进行感染的患者，根据术中培养的结果和敏感性，将初始经验性抗生素治疗转变为更具体的治疗方案。可能需要延长抗生素治疗，特别是治疗骨髓炎。此外，在手术前和手术清创术之间应考虑特定的治疗，如负压伤口治疗。

2、慢性骨科伤口：四肢大的软组织缺损通常是创伤的结果，常伴有骨性骨折。当创伤性伤口变为慢性时，伤口覆盖选择取决于初始损伤的严重程度和解剖位置。对于需要内固定的创伤性伤口，伤口的慢性可能是由于螺钉，板，锚或重缝线上的潜在骨感染（骨髓炎）或生物膜引起的。因此，最终关闭需要移除受影响的材料。骨感染需要切除感染部分，长期抗生素和/或使用抗生素浸渍的水泥。必须解决骨架框架以提供上覆软组织包膜的稳定性。慢性或亚急性骨髓炎的治疗可持续数月，标准抗生素治疗方案通常持续6周，在抗生素停留一段时间后，此时重复骨细菌培养。如果重复培养或抽吸组织进行细菌培养是阴性，可以进行创面的封闭治疗。

3、腹部伤口：局部皮肤分离，部分筋膜裂开或完全筋膜裂开导致腹部切口取出内脏后可发生慢性开腹伤口。更常见的是，打开腹部伤口是由于在完成腹部手术时故意留下腹部切口以防止腹腔室综合征。

4、压疮：压力性溃疡是由于高压区域的慢性压力导致缺血和皮肤脱落。骶骨，坐骨和转子间伤口主要发生于坐轮椅或卧床的患者身上。脚跟压力溃疡也可能发生在长时间卧床而没有将装置卸载到脚后跟的患者身上。压疮的治疗取决于溃疡的阶段。必须确定并解决压力诱发的慢性创面的根本原因。如果患者的不动状态没有任何改变，手术干预可能会失败。在手术皮瓣闭合之前，必须优化营养并且使受影响的表面卸载。对于会**位的伤口，粪便和尿流改道是护理的必要辅助手段。

5、静脉淤滞性溃疡：静脉溃疡的主要治疗方法是局部伤口护理和压迫治疗。静脉溃疡通常被革兰氏阴性细菌定植，这种细菌通常会变成浮游生物或引起上行感染或脓毒症，在最终覆盖或闭合之前，进行清创是很重要的。