外伤后出现逆行皮瓣的错误治疗方案的分析

导读临床上处理皮瓣撕脱伤时，不能直接将逆行的皮瓣直接覆盖在伤口，直接覆盖后易导致逆行皮瓣的坏死，人体的经脉血管血流方向是由远端向近端，逆行皮瓣易出血，血运回流异常，形成栓塞，导致坏死

临床急诊我们经常会碰到外伤导致皮瓣撕脱的患者，对于这种情况急诊进行常规清创处理，这种情况一般患者如果没有感染，不需要再行二次手术，住院半个月就可出院。但是，最近的我们急诊收了一个皮瓣撕脱伤的患者，住院一个月，严重超过了规定的住院天数，这到底是为什么，让我们一起来了解下这个病例。

病例如下：

患者黄某，外伤导致右膝关节内侧出血、疼痛3小时入院，于2018年2月16号22：20于急诊科就诊，急诊诊断为：右膝关节内侧皮瓣撕脱伤，给予急诊清创处理，术后收入我科住院观察治疗，患者术后一周内无明显的发热、疼痛症状，血常规、血沉、CRP等检查无明显异常，术后第二天行伤口分泌物细菌培养加药敏试验为阴性，伤口给予换药观察，但是撕脱的皮瓣出现了坏死，经科室讨论后，给予再次扩大清创加VSD负压吸引，10天后确定伤口条件符合植皮后行取自体皮植皮手术，术后一周植皮存活，伤口观察一周后于2018年3月15号患者出院。

讨论分析：

针对本患者的情况，我们进行了讨论，并对这种情况进行了总结，此患者因外伤后导致皮瓣逆行撕脱（图1），对于这种情况，临床上处理时不能直接将逆行的皮瓣直接覆盖在伤口，直接覆盖后易导致逆行皮瓣的坏死，人体的经脉血管血流方向是由远端向近端，逆行皮瓣易出血，血运回流异常，形成栓塞，导致坏死（图2），第二次手术将坏死的部分清除（图3、4）。

图1患者外伤后出现皮瓣撕脱（图中蓝色为患者受伤后自己涂的药水），撕脱皮瓣为逆行皮瓣，皮瓣远端游离

图2患者急诊清创处理后一周，逆行皮瓣游离部分出现坏死
图3第二次清创手术将坏死的皮瓣全部清除
图4清除坏死的游离皮瓣后的伤口

从图4中我们可以看出，几乎整块撕脱的游离皮瓣都清除了，到这里我们就会发现急诊处理基本上没有作用，那么对于这种逆行撕脱游离皮瓣我们该怎么弄处理呢，以下是我们长期做手足显微外科积累下来的经验：

①急诊处理逆行皮瓣时，要彻底的清除坏死的组织；

②急诊手术时使用组织剪沿着游离皮瓣的边缘，将逆行的皮瓣进行修整，修整到有明显的血液渗出为度；

③急诊处理后应同时行VSD负压吸引，术后持续冲洗，这样可以对游离的皮瓣进行加压，同时可以吸除皮瓣的淤血；

④VSD负压吸引7-10后，拆除VSD确定伤口情况后再行下一步清创，这种情况建议10天后再拆除VSD，尽量让伤口生长（组织愈合可持续两周，但是超过10天易出现感染）；

⑤拆除VSD后，如果伤口较小可行换药，如果伤口较大可行植皮手术。