膀胱肿瘤恶性程度的分级及临床意义

导读根据WHO/ISUP的方案，乳头状瘤复发率低，不会进展至原位癌和浸润癌。有经验的泌尿外科医师通过膀胱镜可以区分肿瘤性病变和非肿瘤性病变，但难以区分高分化和低分化肿瘤，也无法判断有无浸润。

膀胱肿瘤的恶性程度以分级(grade)表示，目前普遍采用WHO分级法(WH0 1973，WHO /ISUP 1998, WH02004)。

1.WHO1973分级法

1973年WHO的膀胱癌组织学分级法是根据癌细胞的分化程度，将其分为高分化、中分化和低分化3级，分别用gradeⅠ、Ⅱ、Ⅱ表示。I级肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，其结构及核的异型与正常稍有差异，偶见核分裂。Ⅱ级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异型性出现，核分裂常见。Ⅲ级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见。膀胱癌的分级与膀胱癌的复发、浸润性成正比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅱ级膀胱癌发展为浸润癌的可能性为10%、50%、80%。

2.WHO/ISUP分级法

1998年WHO和国际泌尿病理协会(international society of uological pathology,ISUP)提出了非浸润性尿路上皮癌新分类法，2004年WHO正式公布了这一新的分级法。新分类法中肿瘤的分类主要基于光镜下的纤维组织特征，相关形态特征的细胞类型和组织构型。此分级法将尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillary umthelial neoplasms of low malignant potential, PUNLMP)、低分级和高分级尿路上皮癌。

根据上述有关膀胱尿路上皮肿瘤分类方案进行分类对预后有重要意义。

根据WHO/ISUP的方案，乳头状瘤复发率低，不会进展至原位癌和浸润癌。有经验的泌尿外科医师通过膀胱镜可以区分肿瘤性病变和非肿瘤性病变，但难以区分高分化和低分化肿瘤，也无法判断有无浸润。

而多数医师对低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤的随访方案仍有很多不同，这种低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤指乳头状尿路上皮损害，乳头状肿瘤细胞排列有序、结构轻度异常、细胞核轻度间变，可不考虑细胞层次的数目。低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤细胞层次明显多于乳头状瘤，和(或)细胞核轻微增大、染色质增多，有丝分裂像偶见，通常限于基底层。此种尿路上皮肿瘤虽然进展的风险很小，但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。我觉得对于这种肿瘤的患者，可以适当减少膀胱镜检查减少次数，毕竟其进展风险较小，而膀胱镜给很多男性患者带来很多痛苦，这样可以适当减少不必要的负担。

我国《膀胱肿瘤诊疗指南2007年版》建议使用WH02004分级法，以便采用统一的标准诊断膀胱肿瘤，更好地反应肿瘤的危险倾向。