多黏菌素(又称黏菌素)类抗生素是从多黏芽孢杆菌培养液中分离出的一类多肽类抗生素，有多黏菌素A、B、C、D、E、5种，目前在临床应用有多黏菌素B和E的硫酸盐和甲磺酸盐(CMS)。由于多黏菌素肾毒性大，应用非常少，但近年来，随着多重耐药和广泛耐药革兰阴性杆菌感染发生率的不断上升，由于多黏菌素对多重耐药和广泛耐药革兰阴性杆菌有着良好的疗效，在临床上应用开始逐渐增多。

一

多粘菌素的药理学

(一)、抗菌机制

目前认为多黏菌素主要通过以下几方面发挥抗菌作用：

1、黏菌素分子中的聚阳离子环与革兰阴性杆菌细胞膜上的磷酸基结合，致细胞膜通透性增加，细胞内的嘌呤、嘧啶等小分子物质外漏，细菌膨胀、溶解死亡；

2、可经囊泡接触途径，使细胞内外膜之间的成分交叉，引起渗透不平衡，导致细菌膨胀、溶解；

3、氧化应激反应导致羟自由基的积累，破坏细菌的DNA；

4、中和内毒素作用。

(二)、抗菌谱

多黏菌素B与多黏菌素E在抗菌谱上基本保持一致，属窄谱抗菌药物，对绝大多数革兰阴性杆菌有较好的活性，如对铜绿假单胞菌、不动杆菌属、气单胞菌属、大肠埃希菌、肠杆菌等。而对流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、沙门菌属和志贺菌属抗菌活性欠佳。多黏菌素最低抑菌浓度(MIC)折点值详见下表。

注：CLSI为2019年美国临床和实验室标准协会，EUCAST为欧洲抗菌药物敏感性试验委员会。

(三)、药物的代谢

多黏菌素B主要通过非肾途径清除，尿中的原型药物＜1%，肾功能不会影响多黏菌素B血浆浓度。多黏菌素E常用剂型是硫酸黏菌素和黏菌素甲磺酸盐(CMS)，CMS主要通过肾脏清除，而硫酸黏菌素(即多黏菌素E)主要通过肾脏以外的途径清除。详见下图。

(图来自多黏菌素临床应用中国专家共识)

二

多黏菌素的临床应用

临床使用多黏菌素时一般不单独应用，应根据不同感染部位、不同病原菌及药敏情况联合其他抗菌药物。

(一)、肺部感染

对于多重耐药菌(MDR)的不动杆菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)患者患者，建议静脉应用抗菌药物联合雾化吸入多黏菌素辅助治疗；对于广泛耐药菌(XDR)的不动杆菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的HAP/VAP患者，建议多黏菌素静脉注射联合雾化吸入治疗。

常见雾化给药方式为：多黏菌素B50mg溶于5mL无菌注射用水中，每12h1次；多黏菌素E30～60mg黏菌素活性基质(CBA)溶于2～4mL生理盐水中，每8～12h1次，应现用现配。

(二)、中枢神经系统感染

对于全身用药48～72h仍未取得预期效果的碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌(特别是不动杆菌属、铜绿假单胞菌和肠杆菌)所致的脑室炎或脑膜炎，建议每天脑室内或鞘内注射5mg(50kU)多黏菌素B或125kUCMS(约4.1mgCBA)。首选脑室注射；鞘内注射时应注意采用按摩注射法缓慢推注，注意发生局部刺激的可能。

(三)、血流感染

对于碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌的血流感染，可选择多黏菌素联合药敏结果敏感的1个或多个抗菌药物治疗；若没有敏感的药物，建议联合1种或2种MIC靠近折点的抗菌药物治疗。

有研究显示，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌血流感染的28d病死率高达39%，其中多黏菌素或替加环素联合碳青霉烯类药物治疗的28d病死率为12.5%，而多黏菌素单药治疗的病死率为57.1%。与多黏菌素单药治疗相比，基于多黏菌素的联合治疗有更高的微生物清除率和治愈率。

三

多黏菌素的剂量和用法

多黏菌素B由于制剂单一临床使用过程中剂量单位转化相对简单，多黏菌素B1mg相当于10kU；而多黏菌素E的剂量换算相对复杂，以CBA为单位计算时，多黏菌素E1mgCBA＝2.4mgCMS；1mgCMS＝12.5kUCMS。

(一)、多黏菌素B的用法

多黏菌素B的负荷剂量为2.0～2.5mg/kg(相当于20～25kU/kg)，输注时间1h；在12～24h后给予维持剂量2.5～3.0mg·kg-1·d-1，分2次给药，持续输注1h以上，不需要根据肾功能调整给药剂量。

(二)、多黏菌素E的用法

多黏菌素E负荷剂量为5mg/kgCBA，最大剂量不超过300mgCBA，持续静脉输注0.5～1.0h以上；在12～24h后给予维持剂量2.5~5.0mg·kg-1·d-1CBA，分2～4次给药。肾功能不全患者，应根据肾功能调整每日给药剂量，详见下表

(图来自多黏菌素临床应用中国专家共识)

注：CLcr为肌酐清除率；a为校正体重估算的CLcr；b为针对CLcr范围窄的患者，为了达到理想的多黏菌素E平均稳态血浆浓度(Css，avg)2mg/L；c为分2次输注，间隔12h。

四

不良反应及注意事项

多黏菌素的主要不良反应是肾毒性、神经毒性及色素沉着，以肾毒性最常见。发生肾毒性时多黏菌素E需调整剂量，而多黏菌素B无需调整剂量，多数在停药后肾功能可恢复。神经毒性较肾毒性少见，主要是头晕及共济失调、面部潮红、嗜睡等；鞘内给药可见脑膜刺激症状，如发热、头疼、颈部僵硬、脑脊液中细胞计数和蛋白升高。静脉注射多黏菌素B后可导致色素沉着，发生率为8%～15%,色素沉着不会影响治疗效果，部分患者在停药后肤色可恢复。

使用多黏菌素不仅需注意不良反应的发生以下情况也需避免使用。

1、孕妇避免应用；

2、避免与筒箭毒碱肌肉松弛剂和其它神经毒性药物（醚、筒箭毒碱，琥珀酰胆碱，加拉明、十甲季铵和柠檬酸钠）合用，可能导致呼吸制，如果出现呼吸麻痹症状，应给予呼吸辅助，停用药物。

3、避免与氨基糖苷类、万古霉素等其他肾毒性药物合用。

参考文献

[1] 孟现民,董平,张永信. 多黏菌素类抗生素[J]. 上海医药,2015(23):3-7.

[2] 钮晓淑,胡昌勤,常艳. 多黏菌素类抗生素的研发沿革与现状[J]. 中国药师,2021,24(5):936-940. DOI:10.3969/j.issn.1008-049X.2021.05.031.

[3] 中国研究型医院学会危重医学专业委员会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会. 多黏菌素临床应用中国专家共识[J]. 中华危重病急救医学,2019,31(10):1194-1198. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.10.003.

[4] 药品说明书