三、肺结核分类标准和诊断要点

1.原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

2.血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。

3.继发性肺结核 多发生在成人，继发性肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。

继发性肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下：

（1）浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。

（2）空洞性肺结核：空洞形态不一。多由于酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围、浸润病变的新鲜的薄壁空洞。

（3）结核球：多由于酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2~4cm之间，多小于3cm.

（4）干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘。淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎x线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。

（5）纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样。

【结核病的化学治疗】

一、化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

二、常用抗结核病药物

（一）异烟肼（INH,H） INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。成人剂量每日300mg,顿服；儿童为每日5~10mg/kg,最大剂量每日不超过300mg.如果发生周围神经炎可服用维生素B（吡哆醇）。

（二）利福平（RFP,R）对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。成人剂量为每日8~10mg/kg,体重在50kg及以下者为450mg,50kg以上者为600mg,顿服，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。

（三）吡嗪酰胺（PZA,Z） 吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。

（四）乙胺丁醇（EMB,E） 不良反应为视神经炎，鉴于儿童无症状判断能力，故不用。

（五）链霉素（SM,S） 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。

【其他治疗】

一、对症治疗 咯血是肺结核的常见症状，一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）等药物止血。

大咯血时先用垂体后叶素5~10u加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15~20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/（kg·h）速度静脉滴注。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。

在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部。保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管或气管切开。

二、糖皮质激素在结核病的应用 糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg,顿服，l~2周，以后每周递减5mg.用药时间为4~8周。