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新生儿缺氧缺血性脑病

概述

　 　新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指各种围产期新生儿因窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的脑部病变，可产生性神经功能障 碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。多发生在窒息足月儿，但早产儿发生率明显高于足月儿。HIE是新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主原因之 一。

病因和发病机制

　　一、病因其发病的核心是缺氧，最主要的原因是围生期窒息。另外，出生后肺部疾病、心脏病变及严重失血和贫血也可引起脑损伤。

　　二、发病机制

　 　1.脑血流量调节功能降低正常新生儿脑血管以舒张和收缩来调节进入脑组织的血流量，当血流量减少时脑血管舒张，而当血流量增加时脑血管则收缩，以这种功 能保持进入脑组织的流量相对稳定、缺氧缺血时血压波动大，血流量的变化多，但此时脑血管的调节功能却已降低，当血压降低，血流量减少时，脑血管未能及时舒 张，形成脑的低灌注，待血压升高，血流量增加时，脑血管又未能及时收缩，转变成高灌注，在这转变过程中最易发生脑水肿和颅内出血。而且低灌注本身也可引缺 氧血性脑病。

　　2.脑组织代谢的异常人体各脏器组织的代谢以脑需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血时能量**不足，影响脑组织的代谢也最大，表现在：

　　①氧自身虚夸(O2-)使细胞膜发生过氧化反应而受到损害，当毛细血管壁细胞受损后渗透性增加，造成脑水肿。

　　②细胞膜上钙离子通道开放，细胞外Ca++流向细胞内，破坏细胞的生存。

　　③脑组织中脑啡吠增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度。

　　④缺氧缺血时发生代谢性和呼吸性酸中毒。以上脑组织代谢的异常导致脑组织软化、坏死、出血和形成空洞。

　　3.脑部对缺氧缺血的易感区

　 　①不同胎龄胎儿和新生儿脑的成熟部位不同，对缺氧缺血的易感程度也不同。细胞丰富、血管多、代谢率高的区域需氧量高，对缺氧缺血最敏感。早产儿的易感区 在脑室管膜下的生发层，应该区在胎儿28±周时细胞代谢最活跃，而且该区毛细血管缺乏结缔组织的支持，容易出血。至胎龄32-34周后生发层的活跃细胞渐 移至大脑皮层，留下的生发层由白质替代，但因属于动脉末梢区，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影响。足月儿大脑皮层因活跃细胞的移入，成为易感区。

　　②动脉末梢边缘区由于供血少，血压低，成为缺氧缺血的好发部位，足月儿的顶颞部是大脑前、中、后动脉末梢的交界区，最易发生病变、早产儿的脑室周围的白质区也属动脉末梢区，易发生组织软化。

病理改变

　　病变的分布和范围主要取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间。缺氧缺血后脑部先出现水肿、软化、出血和坏死，以后形成空洞、脑室内、珠网膜下、硬膜下都可能出血、病程长者脑部可能萎缩。

　　1.大脑病变足月儿的病变多在脑皮质，除水肿外尚有出血和坏死。形成小囊空腔后称多囊脑(spelencephaly)，如形成大空洞称为空洞脑(porencephalen)。

　　2.颅内出血早产儿出血部位多在室管膜下和脑室内，足月儿多在大脑实质内(IPH)。其他如硬膜下出血(SDH)和蛛网膜下腔出血(SAH)在足月儿和早产儿都可发生。

　　3.脑干病变病变在脑干神经核或白质部痊。脑干也可因脑皮层的病变而出现继发必萎缩。

　　4、早产儿表现为脑室周围白质的软化(Periventricular Leukomalacia，PVLM)。

临床表现

　 　急性损伤、病变在大脑两侧半球者，症状常发生在出生后24小时内，其中50%-70%可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常见的表现形式是轻微发作型或多 灶性阵挛型， 同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。病变在脑干、丘脑者，可出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，常在24-72小时内死亡。部分患 者在宫内已发生缺氧缺血性脑损伤，出生时Apagar评分可正常，多脏器受损不明显，但生后数周内或数月逐渐出现神经系统受损的症状。根据病情可分为三 度：

　　1、轻度

表现为过度兴奋，易激惹，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，拥抱反应和吸吮反射稍活跃，一般无惊厥，呼吸规则，瞳孔无改变。一天内症状好转，预后佳。

　　2、中度

患儿嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，呼吸可能不规则，瞳孔可能缩小，症状在三天内已很明显，约一周内消失，存活者可能留有后遗症。

　　3、重度

患儿神志不清，肌张力松软，拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反应消失，病死率高，多在一击内死亡，存活者症状可持续数周，留有后遗症。

实验室及其他检查

　　一、血生化检查

　　1、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)，正常值为<10U/L，脑组织受损时升高。

　　2、神经元特异性烯醇化酶(NSE)，正常值为<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。

　　二、影像学检查

　　1、头颅B型超声(B超)检查：以婴儿前囱为窗，作冠状面和矢状面扇形超声检查。可在床旁操作，无射线影响，还可多次追踪检查，优点较多。对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。

　　2、头颅计算机扫描摄影(CT)检查：作头颅水平位横断面多层次摄片。对硬膜下少量出血和蛛网膜下出血的显示较B超检查清楚，因此CT和B超互补检查可更提高诊断率。

　　三、脑电图和脑电功率谱检查

脑电图可出现异常棘波，脑电功率图可发现功率降低或错位，有助于临床确定脑病变程度，判断预后和对惊厥的鉴别。

　　四、脑脊液检查

为减少对患儿的扰动，应避免作脑脊液检查，只有在需要排除化脓性脑膜炎时才作这项检查。值得注意的是正常新生儿脑脊液可能有极少量红细胞进入脑脊液，或因黄疸使脑脊液呈淡黄色。并不表示有颅出血。