银屑病是一种由免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，多呈局限或广泛分布。由于阿维A具有独特的治疗机制，具有调节表皮细胞分化和增殖等作用，而无直接的免疫抑制和细胞毒性等药理特性，成为了银屑病单一或联合疗法中重要的组成部分；是脓疱型银屑病的一线用药。

一

阿维A的药理作用

(一)、抗银屑病机制

阿维A的抗银屑病作用是通过调控角蛋白基因表达来影响银屑病的异常角化过程，调控细胞分化与增殖，抗炎，抑制角质形成和抑制中性粒细胞趋化。通过下调细胞周期，减慢增殖速度；促进角质形成细胞的终末分化，减少角质层的厚度，减少表皮层与真皮层的炎症反应，使红斑减轻，斑块厚度减小。

(二)、药代动力学

阿维A是前体阿维A酯的游离酸形式及活性代谢物，阿维A平均生物利用度为59%，在50mg/d剂量以下吸收呈线性关系，摄入脂肪丰富的食物可增强生物利用度，超过99%吸收的药物与血浆蛋白结合。因其亲脂性比阿维A酯低50倍，可以均匀分布于组织中，且无显著的蓄积现象。口服后0.9～4.6h血浆浓度达高峰，半衰期15.5～111.1h，平均47.1h。主要经肝脏P450酶代谢，其代谢产物主要通过肾和粪便排泄。精液及乳汁中排泄量甚微，分别约为口服剂量的1.5%和0.5%。

二

在银屑病中的应用

阿维A适用于各种类型银屑病，如斑块状银屑病、脓疱型银屑病等。除了关节病性银屑病外，对其他类型的银屑病均有肯定的疗效，在银屑病的单一和联合治疗中广泛应用。

(一)、单一用药

１、阿维A在脓疱型银屑病中的应用

阿维Ａ可作为脓疱型银屑病的首选药物，在治疗脓疱型银屑病时，主张起始给予足量药物，起始剂量通常每公斤体重0.5～0.75mg/d，10d内起效，起效后逐渐减量，通常每2周减少10mg/d，达到10mg/d维持剂量后连续使用3个月。容易反复患者，可缓慢减量并适当延长疗程。日本的一个多中心研究观察了385名脓疱型银屑病患者，其有效率与甲氨喋呤(76.2%)、环孢素(71.2％)和光疗(45.7％)等治疗手段相比，阿维Ａ的有效率最高，达84.1％。

2、阿维A在红皮病型银屑病中的应用

研究表明，阿维A对红皮病型银屑病也有较好效果，中国银屑病治疗指南(2018)将阿维A作为红皮病型银屑病的一线治疗药物。由于较大剂量阿维A可引起皮肤黏膜不良反应，在治疗红皮病型银屑病时需根据患者病情调节用药量，应从较小剂量开始，每公斤体重0.2～0.4mg/d，每1～2周增加10mg/d。通常起效较慢，疗效50%～70%。控制病情后逐渐减量，通常每2～4周减少10mg/d，达到10mg/d维持至少3个月以上。

3、阿维A在寻常型银屑病中的应用

阿维A在治疗重度斑块性寻常型银屑病方面也取得了不错的效果；Berbis等曾对58例慢性斑块状银屑病给予阿维A30mg/d，治疗6周，结果显示，患者的银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)积分平均下降了67%。成人通常起始剂量为10~20mg/d，4周后每1～2周增加10mg/d，一旦出现口唇显著干燥、脱屑等反应停止增加剂量，通常最高不超过40~50mg/d。阿维A起效较慢，通常4周起效，8～12周后疗效达高峰，PASI70有效率达60%～70%，少数可达80%以上。阿维A也可用于维持治疗，剂量为10～20mg/d；连续使用待皮损控制住逐渐减药。

(二)、联合用药

在各种类型银屑病治疗过程中，无绝对禁忌的情况下(见表1)，阿维A都可考虑联合用药。一般联合用药的方案分为3个阶段：第一阶段为快速清除阶段，用较大剂量环孢素A数周至数月，然后进入过渡阶段，即逐渐加入维A酸，寻找到最大耐受量后逐渐撤出环孢素Ａ，最后进入维持阶段，即只用维A酸维持。若再复发则加用补骨脂素加长波紫外线照射(PUAV)或中波紫外线照射(UVB)。

常用联用方案有：阿维A＋PUAV、阿维Ａ＋UVB，阿维Ａ＋外用激素、阿维Ａ＋卡泊三醇、阿维Ａ＋甘草酸苷，阿维Ａ＋免疫抑制剂等。联合治疗时，阿维Ａ的最适剂量是0.3~0.5mg/(kg·d)，或酌情增减。

表1：阿维A绝对禁忌表

三

不良反应及相互作用

(一)、不良反应

阿维A不良反应发生呈剂量依赖性。每日低于20mg剂量其不良反应明显减少，而每日高于50mg剂量则显著增多。阿维A治疗后多数患者存在不同程度的不良反应，通常是可逆的；不良反应及处理详见下表。

(二)、相互作用

由于阿维A主要经过P450酶代谢，且有肝毒性，一般不与咪唑类药物及有肝毒性的药物联用等，常见药物相助作用见下表。

参考文献

[1]唐志平,张锡宝.阿维A在银屑病中的应用[J].皮肤性病诊疗学杂志,2013(5):362-364.DOI:10.3969/j.issn.1674-8468.2013.05.021.

[2]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南(2018完整版)[J].中华皮肤科杂志,2019,52(10):667-710.DOI:10.35541/cjd.20190847.

[3]中华医学会皮肤性病学分会.阿维A治疗银屑病专家共识(2017版)[J].中华皮肤科杂志,2017,50(6):397-399.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.06.002.

[4]阿维A药品说明书