2012年公卫医师实践技能考试辅导：心脏叩诊

　　心脏叩诊的目的是确定心脏的大小、形态变化及其在胸腔内的位置。心脏左右边缘被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈相对浊音界；未被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈浊音界。心脏相对浊音界反应心脏的实际大小。

　1.叩诊方法：

　　采用间接叩诊法，被检查者取仰卧位，检查者以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行；当被检查者取坐位时板指与肋问垂直。以右手中指叩击板指，并且从外向内移动指板，板指每次移动的距离不超过0.5cm，以听到声音由清变浊来确定心脏浊音界。测定左侧的心脏浊音界，通常用轻叩诊法较为准确，但对肺气肿或肥胖患者则宜用较重的叩诊法；右侧心界则应用较重的叩诊法。越过相对浊音界继续向内叩诊，当叩诊音由浊音变为实音时，则为心脏浊音界。

2.叩诊顺序和部位：

　　先叩左界，后右界，由下而上，由外向内进行叩诊。

　　心脏左界在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，如查不到心尖搏动，应从第5肋间左锁骨中线外的清音区开始向内叩诊，清音变成浊音则为心脏的相对浊音界，用笔标记；然后，向上逐一肋间叩诊至第2肋间，并分别标记。心脏右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间，对各肋间叩得的浊音逐一标记。叩诊完毕后，用硬尺测量各肋间叩击的浊音标记与胸骨中线间的垂直距离（cm），表示心脏相对浊音界。

　　3.正常心脏浊音界正常成人心脏相对浊音界。

　　4.心脏浊音界的改变：

　　（1）心脏本身因素：如左心室增大，心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，使心脏浊音区呈靴形，常见于主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，亦可见于高血压心脏病、主动脉瓣狭窄。右心室显著增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，但向左增大明显，见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。双侧心室增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，同时有心左界向下扩大，为心脏普遍型增大，常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭等。左心房及肺动脉段扩大，胸骨左缘第2、3肋间隙心脏浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，使心脏浊音区外形呈梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。心底部浊音界扩大，表现为第1、2肋间隙的浊音区增宽，见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及心包大量积液。

　　（2）心外因素：心脏的邻近组织对心脏浊音界有明显影响医学|教育网整理。例如，大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位，患侧心脏浊音界则可叩不出；肺气肿时，可使心脏浊音界变小或叩不出；肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时。如与心脏浊音界连在一起，则真正的心脏浊音区无法叩出；腹腔大量积液、巨大肿瘤：妊娠后期等可使膈肌上抬，心脏呈横位，心脏的左、右浊音界都可扩大。

　　5.心脏叩诊的注意事项：

　　（1）叩诊应在相对安静的环境中进行。

　　（2）被检查者应完全暴露胸部，取仰卧位，特殊情况下可取坐位。

　　（3）叩诊时检查者应以右手腕关节为活动中点，中指均匀叩击板指。

　　（4）板指每次移动的距离不宜过大，以免超过正常心界范围。

　　（5）叩诊时可反复内外移动板指，以确定浊音界的正确位置。

　　（6）应根据被检查者的胖瘦程度，调节叩击力度。

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