病例资料：

患者，女，80岁，因“黑便3d,呕血、便血9h”入院。患者于入院3d前开始无明显诱因解成形黑便，1次/d,每次量约80g,后因出现呕血、解暗红色血便并伴有头晕、心慌、晕厥等循环衰竭症状入院。

既往有糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、冠心病、心功能不全、关节炎服用激素病史，并曾行胃镜检查提示慢性胃炎。

入院时体检示：贫血貌，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音。血压88/47mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心律110次/min,心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹肌无紧张，剑突下、中上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，移动性池音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。

血常规示血红蛋白73g/L;血凝分析：PT 14.8s,PTA 78%,FIB 4.19g/l,D-DI 1.81μg/ml;肝功能：ALB 26.9g/L;肾功能：BUN 10.21mmol/L,CR 112μmol/L,UA 498μmol/L,GLU 11.11mmol/L;超敏C反应蛋白：40.98mg/L;降钙素原0.16ng/ml.甲状腺激素三项：FT3 1.53pg/ml,FT4、TSH正常；肿瘤标志物CEA、AFP、CA199、CA125正常。

入院当天因有活动性出血遂立即行输血支持治疗维持生命体征后行急诊胃镜检查（图1），胃镜下见胃底大弯侧近贲门口可见一溃疡灶，大小1.0cm×1.2cm,边界不清，表面凹凸不平，污秽苔，溃疡面可见渗血，活检4块，给予内镜下喷洒去甲止血。后安返病房，继续给予奥美拉唑持续泵入行抑酸护胃止血治疗，生命体征平稳，未再出现呕血、黑便症状。但治疗后第3天患者再次解黑色稀软便，水冲后可见红色，并出现失血性休克表现，遂立即输血维持生命体征后再次行急诊内镜下治疗。急诊胃镜下反复检查未见胃溃疡活动性出血。

遂当机立断行急诊肠镜检查（图2），术中见回盲部及升结肠经0.9%氯化钠溶液冲洗后可见多发憩室，憩室内可见血凝块，反复检查未发现活动性出血灶，后发现升结肠结肠带，表面不平，中间稍凹陷，用活检钳进行牵拉，可见一深陷憩室并见活动性出血，冲洗后6枚止血夹夹闭憩室后未见出血。返回病房后观察，目前患者出血停止，消化道出血治愈后出院。

讨论

结肠憩室是各种先天或后天因素造成的局部肠壁病理性囊袋样膨出，分为真性憩室和假性憩室两种。真性憩室指肠壁全层膨出，假性憩室仅有黏膜与黏膜下层而无肌层膨出。结肠憩室我国发病率远远低于西方，人群平均患病率仅为0.17%——1.87%,60岁以上患病率低于5%.西方国家75%——90%憩室发生在乙状结肠，亚洲国家报道70%——90%发生在右半结肠。结肠憩室多无临床症状，仅10%的单纯性结肠憩室患者表现为慢性间歇性左下腹痛，体检时左下腹可有压痛，纤维结肠镜可排除同时存在的其他疾病。少数患者有腹部不适、腹痛、排便习惯改变等。若有粪便进入憩室，可导致憩室炎，表现为轻重不一的腹痛，憩室急性炎症、化脓可大致穿孔。其症状与憩室的大小、解剖位置、肠腔内压，尤其是颈部开口的大小等因素有关。十二指肠憩室产生的临床症状与消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等病类似；空、回肠憩室的发病则多表现为肠梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎常难以与阑尾炎鉴别。并发症主要为憩室炎和出血，发生率为5%,死亡率1/10000.

在西方国家结肠憩室出血已成为下消化道出血病因常见的原因之一，约占40%.大多数病例经药物保守治疗后出血可停止，3%——5%的结肠憩室出血患者会进展为大出血。我国报道亚洲人群中，憩室疾病主要发生在右半结肠，其出血率约占15%,临床上值得警惕。

结肠憩室活动性出血诊断率低，肠憩室病出血的病例在临床上较为少见，报道与内镜检查时机有关。常表现为腹痛、腹泻、解黑便或血便，严重者可出现心律增快、血压下降等症状。憩室炎可并发出血，此外老年人憩室多伴有动脉硬化及动脉血管畸形，受化学性或机械性损害，亦易发生憩室出血，也有研究表明非甾体药物是憩室出血的***危险因素。憩室出血通常以右半结肠憩室为多，其典型表现是无痛性出血，可以表现为大出血，在国外一项针对1593例憩室炎患者的临床研究中，致命性出血的发生率为3.1%,尤其是65岁以上老年患者。血管造影及栓塞治疗也被证实是安全有效的治疗方法。目前憩室出血需要外科干预的比例较少，但内科止血效果不理想者，宜尽早施行手术治疗。

本例以黑便为主要表现入科，结合既往有慢性上腹痛、有服用激素史，首先考虑上消化道出血，且经第1次内镜检查也确诊了上消化道出血、胃溃疡出血，并给予了内镜下止血治疗。但治疗期间，患者再次出现活动性出血、失血性休克表现，复查胃镜提示当初胃溃疡出血的部位并无活动性出血，因此第1次的胃镜下药物喷洒止血及奥美拉唑抑酸护胃止血是有效的。那么第2次出血的原因何在？需立即行急诊肠镜以期望尽早定位出血部位指导诊疗及判断预后。在行肠镜检查时，笔者发现了结肠多发闭合性憩室，但因肠镜是在无充分的肠道准备的时候进行的，肠内凝血块及粪便残渣导致视野不清，故而使用0.9%氯化钠溶液进行充分清洗，经活检钳仔细显露憩室后发现有一处闭合性憩室渗血，遂给予金属钛夹行止血治疗，之后患者消化道出血治愈后出院。

此例最后诊断为上消化道出血合并下消化道出血，出血原因为胃溃疡及结肠憩室出血。类似此类病例在临床诊疗及各种临床报道中均少见，这对于以后在诊治消化道出血患者时一个重要的临床思维提示，不能仅仅局限于一点。另外结肠憩室出血在我国下消化道出血中报道较少，诊断率低，这与我们消化道出血内镜检查时机有关。一般结肠憩室诊断可由钡灌肠、肠镜明确，但憩室出血的诊断主要依靠肠镜或者手术探查，血管造影及核素扫描在消化道出血时仅能明确出血部位，但是不能诊断是由憩室病引起的出血。所以肠镜检查是结肠憩室出血优先考虑的诊断方法，而检查的最好时机是在住院后24h内，Mizuli等提出18h内行急诊肠镜检查能提高憩室出血诊断率，且电凝、金属钛夹、药物喷洒等内镜下治疗均为安全有效的治疗方法。结肠多发憩室，一定要反复检查以明确活动性出血的一处或多处出血灶，并行内镜下治疗，否则可出现反复出血，甚至危及患者生命。