患者，女性，44岁，因 发作性喘息4年，加重伴胸闷心悸1周 ，入院。患者4年前无明显诱因出现喘息，当地医院诊断为‘支气管哮喘’。伺候每年上述症状发作2-3次、伴活动后气促，反复住院治疗。平时坚持使用必可酮、普米克等吸入剂。入院前口服强的松10mg/d，一月前自觉右上肢麻木，双手大鱼际肌萎缩。患者1周前于受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，量不多，痰不易咳出，伴胸闷，心悸，呼吸困难，夜间睡眠尚可平卧，既往过敏性鼻炎25年，慢性鼻窦炎病史10年，曾行鼻中隔粘膜下切除术。

查体：双肺呼吸音低，右下肺闻及散在湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。右侧肘关节处曲侧出现3哥绿豆大小红色小结节。双手大鱼际肌萎缩。

辅助检查：血常规，WBC 6.3-18.1x10的9次方/L， N 4.9-11.6X10的9次方/L , 血红蛋白64-122g/l ，PLT 218-493 x 10 的9次方/L，

痰涂片见到大量嗜酸性细胞，血沉70mm/h ，风湿免疫方面均为阴性，肺功能FEV1占预计值70%，FEV1/FVC 为77.42，

肌电图：双正中神经周围神经源性损害，轻度肌源性损害。

胸片：双肺纹理增粗，双下肺片状阴影。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺实质内多发不规则斑片影、结节影和团片影，病灶内可见支气管充气像和空洞影。

支气管镜检查，器官通畅，隆突锐利，各支气管粘膜轻度充血，管门通畅。

CT引导下经皮肺穿刺病理结果：可见少许肺组织显慢性炎症，肺泡间隔增宽，间质血管外可见嗜酸性粒细胞浸润，偶见多核巨细胞，肺泡2型上皮细胞增生，肺泡腔内可见疏松纤维组织沿着肺泡及小气道延伸，机化，部分肺泡腔内可见嗜酸性粒细胞、纤维素性渗出，及巨噬细胞、泡沫细胞。

最后诊断变应性肉芽肿性血管炎。给予甲强龙160mg/d 及环磷酰胺治疗，1个月后病情明显好转并带药出院。

误诊心得：

1，为什么出诊会诊断为哮喘？依据是什么？依据足够吗？

2，哪些表现是不支持支气管哮喘诊断的？

3，为什么会改变诊断？为什么会认为是变应性肉芽肿性血管炎？证据充足吗？

4，如果是你接诊，你会误诊吗？

5，做一个调查，你见过40岁以上才发病的支气管哮喘吗？

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