2015年9月16日-20日，第18届全国临床肿瘤学大会暨2015年CSCO学术年会在厦门国际会议中心隆重召开。会议期间，医脉通有幸采访到山东省肿瘤医院的王永胜教授。王教授介绍了双靶向治疗在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的地位，并分析了HER2阳性乳腺癌治疗未来需要解决的问题。

王永胜教授

医脉通：王教授您好，感谢您接受医脉通的访谈。您刚才做了有关HER2阳性乳腺癌辅助治疗精彩报告，想请您介绍一下对于HER2阳性乳腺癌的辅助治疗，北美、欧洲和中国的指南有何差异？

王教授：我想无论是北美、欧洲还有中国的指南，都是基于循证医学的证据，所以总体上共同点更多，也就是说对于HER2阳性乳腺癌，应该接受标准的抗HER2治疗。但也会有一些不同点，比方说欧洲以St.Gallen专家共识为代表的抗HER2治疗指南，不建议对小于五毫米的非常小的肿瘤进行抗HER2的辅助治疗，中国的指南也是更倾向于欧洲的指南。在美国的NCCN指南当中，基于一些小肿瘤的辅助治疗的结果，还是认为即便是对于很小的肿瘤，只要HER2是阳性的也可以考虑采用抗HER2的治疗，我想总体共同点是大于差异的。

医脉通：对于HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗，双靶向治疗的地位如何？该如何平衡双靶向治疗的获益和不良反应？

王教授：新辅助治疗为我们提供了一个非常好的平台。在过去40年当中新辅助治疗特别是新辅助化疗、靶向治疗经历了四个阶段，从最早的对偏晚期的乳腺癌患者通过新辅助治疗来增加手术的切除率，到目前辅助或者新辅助治疗方案的优化。在新辅助抗HER2治疗中，有很多能够改变临床实践的研究结果或者说有些结果也可以通过辅助治疗最终得到验证。双靶向的新辅助治疗为我们提供了很多的期待和前景。

新辅助双靶向治疗的潜在获益有三个方面，其中我们最关注的是改变生存，通过提高PCR的比例改变生存。双靶向治疗既有失败的经验教训，也有成功的一些临床试验，比方说ALTTO试验，NeoALTTO试验大幅度提升了PCR,但是在ALTTO试验当中，辅助治疗并没有带来生存的改善。我想这是因为新辅助治疗患者的入组标准，治疗方案的实施跟辅助治疗存在一些差异，导致新辅助双靶向治疗的PCR的提升没有在辅助治疗的生存中体现出来，这是我们值得总结的教训。NeoSphere和APHINITY研究将帕妥珠单抗跟曲妥珠单抗联合了，辅助治疗跟新辅助治疗对患者的入组或临床试验方案具有一致性，我们也有理由期待辅助治疗能够得到跟新辅助治疗相似的结果，这是有关新辅助治疗通过PCR的提升，能够改变患者的生存。

另外一个方面可能没有被大家关注到，就是说提升了PCR的话，双靶向可能并不能改善患者的总生存。但是通过双靶向新辅助治疗大幅度的提升了PCR,包括乳腺原发肿瘤的降期，腋窝淋巴结的降期。这为乳腺癌局部区域的治疗，提供了非常好的平台。也就是说一些双靶向治疗可能不能够带来生存获益，但是原发肿瘤的降期能够使不能做保乳手术的病人做保乳手术，腋窝淋巴结的降期使原来做腋窝清扫的病人可以避免腋窝清扫以及其它相关的并发症，我想这是大家没有关注到的获益。

此外，新辅助双靶向或者新辅助靶向治疗的手段给我们提出了一个问题，就是没有达到PCR的病人后续应该怎么处理。比如说曲妥珠单抗的新辅助治疗，没有达到PCR,提示了病人可能对曲妥珠单抗耐药，可能在辅助治疗阶段继续完成一年的治疗，不能大幅改变患者的生存。而如果换用另外一种作用机制的抗靶向治疗，有可能就会逆转对曲妥珠单抗的耐药，有效改善患者的生存。我想这个方面也是我们非常值得期待的。

医脉通：目前对HER2阳性乳腺癌的辅助治疗，还需要临床研究来解决哪些问题呢？

王教授：首先，现在有很多试验在探索有关曲妥珠单抗合理用药时间的问题。现在标准治疗是一年的时间，之前也有一些研究采用六个月，或者是三个月来对比一年的。在报道的几个研究中没有得到非劣效性的结果，但是还有更多的临床试验在进行，我们期待这些临床试验的结果能确定一个最佳的、合理的抗HER2治疗时间。

其次，任何一种药物都会有治疗失败的病人，发生耐药的包括原发性耐药或者是继发性耐药。怎么样通过一些预测的指标来提示病人可能对某一种抗HER2治疗耐药或者敏感。这些方面有一些研究结果，包括肿瘤巨噬细胞、免疫功能谱，还有PI3K的突变。这些可能提示曲妥珠单抗对HER2阳性乳腺癌病人的疗效。我们希望这些研究将来能为我们提供更坚实的基础。

再次，与抗HER2治疗相关的化疗方案的选择，现在仍然是依据淋巴结的状况。对淋巴结阴性的病人可能会推荐短疗程的化疗方案，比方说TC 4个周期，或者说紫杉醇周疗12周等。但是对于淋巴结阳性的病人，目前可能AC-TH,或者是TCH方案。将来是否有可靠的指标来预测哪一些病人可以采用短疗程的方案，哪一些病人需要长疗程的方案，这也是将来的研究方向。

此外，刚才提到的将来可以通过新辅助治疗这样一个平台，使没有达到PCR的病人通过新辅助的疗效来指导后续的抗HER2治疗的药物选择。比方说TDM1或者帕妥珠单抗或来那替尼这样一些新的不同作用机制的药物。还有一个临床关注的抗HER2治疗的后续强化的问题，这种后续强化在乳腺癌的内分泌治疗当中已经得到了认可，即内分泌治疗的时长由原来的五年扩展到十年。抗HER2一年的治疗仍然会有一些病人会出现复发或者是死亡，那么是不是可以通过后续延长抗HER2治疗的时段，通过不同作用机制的药物来后续强化抗HER2治疗，这一方面来那替尼得到了比较好的、短期的2年随访的结果，它能够降低复发的风险，提升无病生存，但是我们还期待着总生存结果的提升来改变我们的临床实践。